对冲性脑挫裂伤(contraconp contusion laceration,CCL)是指脑损伤灶发生在暴力打击的对侧180°部位，多见于颞极、颞底。临床症状轻重不一，哪些病人需要手术，哪些病人可作保守治疗，以及手术病人的骨瓣去、留问题，文献中无统一准则。本文根据幕上CCL颅内病理改变的不同特点将CT影像学表现为四级，从2001年至2005年，共148例按照四级分类法进行治疗，现报告如下。

　　1 、临床资料

　　1.1一般资料 本组共148例，男88例，女60例，年龄19~65岁，平均33.5岁。车祸98例;坠落伤47例;摔伤3例。入院时GCS≤8分83例(56.1％)，GCS9~12分45例(30.4％)，GCS13~15分20例(13.5％)。

　　1.2四级分类法如下

　　表1 对冲性脑挫裂伤四级分类法的建议

　　病理 I级 II级 III级 I V级

　　伤灶数 1处 2处 3处 4处以上

　　伤灶数大小 <1cm 1~2cm 2~3cm >3cm

　　水肿范围 <2cm 2~3.5cm 3.5~5cm >5cm

　　脑内血肿 无 无或<2cm 2~4cm >4cm

　　硬膜下血肿 无 无或<20ml 无或20~30ml >30ml

　　硬膜外血肿 无 无或<20ml 无或20~30ml >30ml

　　中线位移 无 <0.5cm 0.5~1cm >1cm

　　脑池 清晰可见 清晰可见或有 模糊、有受 基本消失

　　轻微受压改变 压改变

　　当患者符合上述多个条件内容时，以级别最高的条件内容为准。水肿范围指：选择CT扫描层面水肿面积最大的一层，水肿面积在该层的最大横径(包括血肿在内)。

　　本组病例I级18例(12％)，II级病人32例(22％)，III级病人35例(24％)，IV级病人63例(42％)，级别越高，临床表现越重，GCS评分越低。

　　1.3 分级治疗法 I、II级病人给予脱水、止血、抗炎、改善脑循环等常规药物治疗，同严密观察神志、瞳孔变化。III、IV级病人均须给予积极的手术治疗，清除颅内血肿及坏死无活性的脑组织，其中III级病人可考虑保留骨瓣，IV级病人均作标准大骨瓣减压。

　　2、 结果

　　2.1 治疗结果 非手术治疗病人50例，无一例死亡;手术治疗病人98例，死亡18例，植物生存5例，救治率82％;148例病人总救治率88％。III级病人35例中有27例术中给予保留骨瓣，均恢复良好，无一例因脑水肿、脑肿胀须再次手术去除骨瓣。

　　2.2 随访结果 6个月后随访I、II级病人，其精神、智力、记忆力均恢复正常;35例III级病人中有28例精神、智力、记忆力均恢复正常，2例间歇有轻微头痛头晕症状，3例记忆力下降，1例智力下降，1例间歇性癫痫发作;IV级病人有45例生存，其中5例为植物生存，40例GCS评分达12分以上，精神、智力、记忆力均有不同程度恢复，5例偏瘫。

　　3 、讨论

　　幕上对冲性脑挫裂伤多为减速性损伤，头在发生冲撞的过程中，脑组织在颅内发生往返剧烈的轴向运动，额叶眶面及颞极与凹凸不平的颅底反复磨擦冲撞，使柔软的脑组织发生撕裂伤。另外，着力点一侧可见颅骨骨折伴有硬膜外血肿，对侧可伴硬膜下血肿。脑对冲损伤灶早期CT表现为局部低密度的缺血灶，稍晚期表现为点、片状出血灶甚至血肿形成，伴不同程度的脑水肿。由于头颅CT扫描能清楚显示脑挫裂伤的部位、大小、脑池改变和有无继发损害，并可根据中线移位的具体数字，间接估计颅内压的高低。

　　本文正是根据幕上CCL颅内不同程度的病理改变，以CT影像学的表现为依据，把CCL分为四级，I、II级颅内病理改变轻微，颅内压轻度升高，一般小于4.0kpa,GCS一般12分以上;II级颅内病理改变重大，中线移位大于0.5cm，小于1cm，颅内压已达到一定程度的升高，GCS一般9~12分;IV级颅内病理改变严重，中线移位大于1cm，颅内压明显升高，GCS一般小于8分。我们认为，I、II级无手术指征，III、IV级均有手术指征，且III级比IV级预后好。

　　幕上CCL的临床特点：病理改变形式多样、变化突然、进展性快。脑损伤后早期挫裂伤灶周围出现细胞毒性水肿，随着时间的延长，其周围的血管屏障破坏，血管通透性增加，则出现血管源性水肿，伤后2~3天最明显，这时会使颅内压骤然升高。如果脑皮质、白质挫碎破裂严重，以及皮质血管栓塞或血管痉挛引起脑局部缺血，脑组织坏死，则血管破裂再次出血，进而形成血肿，更大大增加颅内压，导致患者病情瞬间恶化，即可能出现昏迷及脑疝，即使及时手术抢救生命，预后也不佳。

　　因此，须放宽手术指征，有要拘泥于神志瞳孔的改变，争取在昏迷或一侧瞳孔散大之前尽早手术，提高救治率，改善预后。也就是说，当CCL演变为III时即应手术治疗，不能延误时机，若病情稍有恶化，即提升到IV级，这时才进行手术则救治率和生存质量大降低。因而，III级是最佳的手术时机。当病人入院时已达到IV级，常伴有脑疝，病情急重，应紧急手术治疗。术中作标准大骨瓣减压，清除颅内血肿、切除无活性脑组织。若减压不明显，可作额级或颞极切除内减压，以达到最佳的脑减压目的。

　　I、II级病人头颅CT示中线移位不明显，环池、鞍上池均清晰可见，无或轻微有受压改变，故不需要手术治疗，给予适当的相应药物治疗即可，但II级病人须监护72h,密切观察神志、瞳孔变化，动态复查头颅CT，以防发展到III级以上程度，以便及时手术抢救生命。

　　由于过去骨瓣减压术存在一系列问题，如皮瓣下积液，脑组织经骨窗疝出，引起局部脑梗塞，甚至大面积脑水肿，进一步加重脑损伤，术后需要再次修补颅骨等，我们发现III级病人均可考虑术中保留骨瓣。在充分清除血肿及坏死脑组织后，脑压缓解满意，脑博动良好者均可保留骨瓣。若脑压缓解不满意，脑表面静脉尤其侧裂静脉颜色变黑，考虑有静脉血栓形成以及脑博动恢复不良者，应考虑去骨瓣减压[4]。

　　本组148例CCL病人通过分类治疗，总救治率88％，重症病人救治率82％，比国内一般报道的76％~78％高。我们相信，四级分类法能提高CCL病人的救治率，并能为术中骨瓣去留提供依据。