急救第一步：止血

　　肢体损伤：止血带不仅不起作用，而且还可引起再灌注综合征，加重原发伤。值得推荐的是加压包扎，但这也不是一个万全之策：对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。

　　胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。放置胸腔引流管、间断吸引及有效镇痛(常静脉注射氯胺酮)，可帮助肺复张和止血。

　　腹部损伤：如果液体复苏仍不能维持收缩压在80～90mmHg ，应尽快实施控制损伤的开腹术：用沙布填塞腹内出血，然后在30 分钟内用止血钳暂时钳闭腹中线切口。微创开腹术并非外科手术，而是一个复苏措施，应在氯胺酮麻醉下由高年资医生和护士来严格实施。这项技术在实施　之前需严密掌握适应证，如使用恰当，就能救命。

　　急救第二步：容量复苏、保温和镇痛

　　容量复苏治疗时应注意保温：生理凝血功能在体温38.5℃时处于最佳状态。当中心体温低于35℃时，止血就显得十分困难。在室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生低体温很常见，即是在热带环境中也是如此。给患者降温很容易，但复温很难，因而预防低体温就显得十分重要。所有的口服和静脉用液体都应维持在40℃~42℃。使用室温液体就意味着降温!

　　低血压液体复苏：如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在80~90mmHg 。

　　失胶体D补晶体：近来有许多临床对照研究表明，在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在轻微的负面作用。

　　在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复苏比较安全有效。口服液体应是低糖低盐液体。高渗液可致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易产生负面效应。稀米粥所含食物成份少，值得推荐。

　　镇痛药选择：反复静注0.2mg/kg 氯胺酮，具有正性肌力效应，但不影响吞咽反射，特别是在转运危重病人时适用。

　　急救第三步：进一步检查

　　只有当病情基本稳定时，才考虑做进一步检查。如果病情恶化，应立即再次实施初级救治(重复ABCDE)。所有过程应记录在案。

　　全身检查主要包括：

　　1、头颅检查

　　头皮和眼部异常情况、外耳和鼓膜检查、 眶周软组织损伤程度检查。

　　2、颈部检查

　　穿透伤、皮下气肿、气管移位、颈静脉充盈。

　　3、神经功能学检查

　　脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法、 脊髓运动功能、 感觉和反射功能。

　　4、胸部检查

　　锁骨和所有的肋骨、 呼吸音和心音、心电图监测(如果有条件)。

　　5、腹部检查

　　腹部穿透伤多需要手术探查、钝挫伤需要插入鼻胃管(复合面部损伤的除外)、直肠检查、插入尿管(在插入前应检查尿道有无出血)

　　6、骨盆和肢体检查

　　骨折、末端动脉搏动、刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤

　　7、X线检查(如果有可能或有指征)

　　胸部及颈椎X线检查(重要的是显示清楚所有7个颈椎的椎体)

　　骨盆和长骨X线检查

　　当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅X片对诊断有无颅骨骨折十分有用

　　其它的可选择性的检查。胸部和骨盆X 线检查在实施初步救治时可能需要。

　　(一)胸部创伤

　　在创伤致死的患者中，约1/4 可归因于胸部损伤。即刻死亡则主要是由于心脏和大血管破裂。胸部损伤所致的早期死亡多见于气道阻塞、心包填塞或误吸。

　　大多数胸部损伤患者只需简单处理，而不需要手术治疗。

　　呼吸窘迫多见于：肋骨骨折/连枷胸、气胸、 张力性气胸、 血胸、 肺挫裂伤、开放性气胸、误吸

　　出血性休克见于：　血胸、纵膈血肿

　　肋骨骨折：骨折的肋骨多在患侧肺的着力部位并可能引起肺挫裂伤或肺破裂。对于高龄患者，轻微的损伤就可造成肋骨骨折。一般经过10 天至两星期的时间肋骨才能稳定下来。伴有骨痂形成的肋骨愈合，大约在6周后才能看到。

　　连枷胸：在一个呼吸周期中，不稳定的胸壁能自由活动，并有反常运动。常引起严重的呼吸困难。

　　张力性气胸：当空气进入胸膜腔但无法排出时就形成张力性气胸。其结果造成患侧胸内压进行性增高，引起纵膈移位。病人表现为气短和低氧。在插入肋间闭式引流管前需紧急刺入粗针头减压。高压的空气可使气管偏离中线，后期则使气管移位。

　　血胸：多见于胸部穿透伤，如果出血过多，就会发生低血容量性休克，由于患侧肺受压，有可能出现呼吸窘迫综合征。最好的治疗方法是放置一根较粗的胸腔引流管。

　　插入胸腔引流管后出血停止，出血量在500~1500ml 的血胸，可单用这种闭式引流方法治疗。

　　插入胸腔引流管后，出血量大于1500～2000ml 或者仍有活动性出血，且出血量在200~300ml/h 的血胸是需要进一步治疗的指征：如开胸手术。

　　肺挫裂伤：多见于胸部损伤，很可能危及病人生命安全。症状出现较慢;病程可延及伤后24h。肺挫裂伤可能发生在一些高速事故中，如高空坠落伤，高速度弹道伤。其症状和体征包括：

　　气短(呼吸急促)、 低氧血症、 心动过速、 呼吸音减弱或消失、肋骨骨折、发绀。

　　开放性胸外伤：由于患侧肺暴露在大气下，可发生肺萎陷和纵膈向健侧移位。救治必须迅速。必须设法堵住胸壁破口，如使用塑料袋，直到抵达医院。严重者需给予肋间引流、气管插管和正压通气。

　　创伤时有可能并发以下几种损伤，即使在地区的中心医院也具有较高的死亡率。

　　心肌挫裂伤：在一些伴有胸骨或肋骨骨折的胸部钝挫伤患者，多并发心肌钝挫伤。其常见表现有：心电图异常，心肌酶谱升高。其症状需与心肌梗塞鉴别。如果有条件，应给予心电图监测。这种损伤的发生率之高超出我们的意料之外，可能成为日后猝死的一个原因。

　　心包填塞：心脏穿透伤是城市地区突发死亡的一个主要原因。心脏钝挫伤很少伴有心包填塞。如果怀疑有心包填塞，应尽早实施心包穿刺术。常见症状如下：

　　休克、静脉怒张、四肢湿冷但没有气胸、心音消失。心包穿刺术是首先治疗措施。

　　胸部大血管损伤：肺静脉和肺动脉的损伤常常是致命的，是即刻死亡的主要原因之一。

　　气管或主支气管破裂：是比较严重的创伤，其死亡率至少在50％以上。支气管破裂中的绝大多数(80％)是在隆突下2.5cm 以内。常见症状如下：

　　咯血、呼吸困难、皮下和纵隔气肿、偶见紫绀

　　食道损伤：罕见于钝挫伤患者，常见于食管穿孔。如果并发纵膈炎症而没有及时被发现，则常常是致命的。患者通常主诉上腹部和胸部突发尖锐样疼痛，并放射到背部。可有呼吸困难、紫绀、休克，但这些多在晚期出现。

　　膈肌损伤：常见于胸部钝挫伤，多见于车祸中。常漏诊，不易发现。因此，所有的胸部穿透伤均应怀疑有膈肌损伤：

　　穿透伤在前方第四前肋间隙以下、 穿透伤在侧方第六侧肋间隙、 穿透伤在背部第八肋间隙、左侧多见。

　　胸主动脉破裂：多发生于严重的减速伤患者，如交通事故伤或高空坠落伤。因为正常心输出量约为5L/min ，而成人总血容量仅为约5L，所以，主动脉破裂的死亡率很高。

　　腹部损伤

　　多发伤常合并有腹部损伤。穿透伤最常损伤的器官是肝脏，而在钝挫伤中脾脏最易被撕破。

　　(二)腹部创伤：

　　腹部损伤基本上有两类：

　　穿透伤：(外科处理非常重要)枪伤 、刀刺伤;

　　非穿透伤：挤压伤 、顿挫伤、束带伤、加速伤或减速伤

　　大约有20％的创伤病人伴有腹腔急性内出血，在初步检查时并没有腹膜刺激征，因此反复的进行基本检查至关重要。

　　顿挫伤很难评估，特别是在意识不清患者，可能需要腹腔冲洗。如果要排除腹部损伤，剖腹探查术可能是最佳的手段。

　　全面的腹部体格检查还应包括直肠检查，以评估：括约肌功能、直肠壁的完整性、直肠有无出血、前列腺的情况、注意检查尿道口有无出血。

　　女性患者应注意排除妊娠，因为胎儿可以救治。但救治胎儿的最佳措施是对母亲进行复苏、抢救。可是足月妊娠妇女只有当胎儿娩出后才能进行适当的抢救。此时应对其困难程度进行评估。

　　诊断性腹腔冲洗：可能有助于判定腹腔内是否有积血或肠管漏出液。其结果具有高度的指导价值，并可以做为一个重要的诊断工具。如果仍存疑问，剖腹探查术仍是最佳诊断手段。

　　腹腔冲洗的指征包括：不明原因的腹痛、下胸部损伤、低血压、血细胞压积不明原因的下降、腹部损伤且有精神不正常(酒精中毒，脑损伤)、同时有腹部损伤和脊髓损伤、骨盆骨折。

　　诊断性腹腔冲洗的相对禁忌征有：妊娠、既往腹部手术史、操作者缺乏经验、其结果不可能改变你的处理方案。

　　剖腹探查指征：

　　①腹部检查有明显腹膜炎体征;

　　②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀;

　　③膈下有游离气体;

　　④腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物;

　　⑤胃肠内出血或胃管抽出较多血液;

　　⑥开放性伤口有血液、肠内容物、胆汁流出。

　　有关腹部损伤的其它特殊之处：

　　骨盆骨折：多并发有大出血和泌尿道损伤

　　应做直肠检查, 了解前列腺情况及直肠有无出血, 直肠及会阴部有无撕裂伤。