颅脑创伤

　　如果不能对颅脑损伤做到早期诊断，病人的生存率及预后很差。低氧血症和低血压可增加颅脑损伤患者的死亡率。

　　下列情况有潜在危险，但基层医院很难诊治。重要的是根据你的经验和条件尽力治疗。根据伤员的伤情进行分类和诊治：

　　急性硬膜外损伤-基本体征：

　　神志由清醒转为昏迷，并很快恶化 ;

　　脑膜中动脉出血并伴有颅内压快速升高 ;

　　对侧偏瘫，同侧瞳孔固定。

　　急性硬膜下血肿-硬膜下间隙有凝血块并伴有局部脑组织严重挫裂伤。原 因是皮质和硬膜之间的桥静脉被撕破。

　　处理方案是手术治疗，并尽快钻孔减压

　　下列情况应保守治疗，因为此时做手术也不可能改善结果

　　头颅基底部骨折-眼睑青肿(熊猫眼)或乳突青肿(Battle’s征)，耳鼻部脑脊液漏;

　　脑挫裂伤-一过性意识改变;

　　凹陷性颅骨骨折-破碎的颅骨片能刺破硬膜和脑组织。

　　脑内血肿-多见于急性损伤或者继发于脑挫裂伤后。

　　颅脑损伤诊断和复苏最常见的失误有：

　　未能及时实施初步复苏，未能按轻重缓急处理;

　　未能发现潜在的颅脑损伤;

　　未能对病人进行基本的神经功能学检查;

　　未能在病情恶化时再次检查;

　　颅脑损伤的处理

　　一旦气道、呼吸和循环(如果有条件使颈椎制动)稳定，除监测记录病人的生命体征参数，还必须监测记录病人的神经功能状态。可进行Glasgow 昏迷评分:

　　睁眼反应 　记分　 言语反应　 记分　 运动反应　 记分

　　自动睁眼　 4　 回答正确　 5　 按吩咐动作　 6

　　呼唤睁眼　 3　 回答错误 4　 刺痛能定位　 5

　　刺痛睁眼　 2　 乱说乱讲 3　 刺痛能躲避　 4

　　不睁眼　　 1　 只能发音 2　 过屈反应　 3

　　不能言语 1 过伸反应　　 2

　　不能运动　　 1

　　GCS 　≤8 分，表明有严重颅脑损伤;

　　GCS　 9～12 分，表明有中度颅脑损伤;

　　GCS 　13～15 分，表明有轻度颅脑损伤。

　　颅脑损伤病情恶化的原因可能是活动性出血：

　　两侧瞳孔不等大或散大，表明颅内压升高。

　　注意颅内压增高三主征：头疼　;呕吐;　视神经乳头水肿。

　　成人颅脑损伤时，头颅或脑组织损伤绝不会是低血压的直接原因。

　　对颅脑损伤患者应避免使用镇静药。因为镇静药不仅干扰意识状态的判断，而且可引发高二氧化碳血症(镇静药可引起呼吸减慢，导致CO2潴留)。

　　Cushing 反应　是颅内压骤升的一个特异性反应。表明病程已进入晚期，预后较差。其临床表现包括： 脉搏慢 、呼吸慢、血压高(两慢一高)。

　　严重颅脑损伤的基本处理方案包括：

　　气管内插管、机械通气、过度通气(PCO2在4.5-5Kpa)。这样可暂时减少颅内血容量和减轻颅内高压;

　　镇静，必要时给予肌松药;

　　适当补充液体量，但不能过量，同时给予利尿药;

　　头部抬高20％;

　　预防体温升高。

　　脊髓损伤

　　在多发伤患者神经损伤的发生率远较预计的要高。最常见的损伤包括支配手指的神经损伤、臂丛神经损伤和脊髓损伤

　　进行初步检查，对病人的基本情况做出判断;ABCDE。

　　对脊髓损伤病人进行检查时，应使病人处于中性体位(没有屈曲，伸展和旋转)，无任何脊柱活动。此类病人：轴位翻身、适当制动(直线制动，戴颈托，沙袋)、转运时保持中性体位。

　　如伴有椎体损伤(可能掩盖脊髓损伤)，应注意：局部有触痛、脊柱畸形及后侧“台阶状”损伤、水肿(肿胀);

　　颈椎损伤的临床表现：

　　呼吸困难(以膈肌为主的呼吸――检查有无反常呼吸)、肌张力减低，反射消失(注意检查直肠括约肌)、低血压伴有心动过缓(但无低血容量)

　　颈椎：如果有条件，除了初步X 线检查以外，所有怀疑有颈椎损伤的患者均应做颈椎前后位和侧位X线检查以清楚显示寰枢关节。所有七个颈椎均应在颈椎前后位和侧位X线片上显示出来。

　　四肢创伤

　　检查包括如下项目：

　　肤颜色和温度、末端动脉搏动、擦伤和出血位置、有无肢体畸形、主动运动和被动运动;

　　反常运动和骨擦音;损伤所达疼痛平面。

　　四肢损伤管理目标：

　　确保远端组织的血运、防止感染和皮肤坏死、防止末梢神经损伤。

　　四肢损伤的特殊点：

　　活动性出血应采用直接加压止血，而不应使用止血带。因为可能由于疏忽忘记松开止血带，这可能造成缺血性损害。

　　开放性骨折：骨折附近的任何损伤，均应被认为是污染伤。处理原则包括：止血、包扎、固定，镇痛;

　　筋膜室综合征是指筋膜间隙内压力增高所引起的一系列综合征。筋膜间隙内压力增高可压迫临近区域的血管和周围神经。由于血流灌注受限，周围神经受损，最终可致肌肉缺血坏死和功能受限。

　　①患肢有受挤压等伤史，普遍肿胀，并有剧烈疼痛;

　　②肢体张力增高，明显压痛;

　　③肌肉活动障碍;

　　④肢体的 肌 肉被 动牵 拉疼 痛 ;

　　⑤ 肢体的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运 动障碍。

　　具备上述②、③ 、 ④三项即可确定诊断 。

　　早期处置：制动，禁按摩，禁抬高患肢

　　伤肢的处置：及早筋膜切开减压。充分减压。

　　筋膜室综合征所致后果常被低估，应引以为戒。

　　切开减压指征 ：病史确切;尿肌红蛋白(阳性)或尿潜血试验(阳性);肢体1 个以上筋膜室受累，水泡，相应运动障碍。

　　预防肾功衰：纠正脱水及休克;碱性药物的应用：首选碳酸氢钠;尽早利尿药物的应用： 甘露醇、呋塞米等。七叶皂甙钠： 除有减轻组织压作用外，抗炎作用比氢化可的松强7倍。

　　低氧性组织损害：筋膜室综合征多有肌内压增高，局部血运差，常见于伴有肌内血肿、顿挫伤、骨折或截肢的创伤患者。如果灌注压(收缩血压)很低，肌内压的轻度增高即可造成低灌注。体温正常时，当收缩血压在80mmHg 左右时，肢体血流和灌注开始下降。

　　离体的肢体应该用盐水浸湿的消毒纱布包裹后，放入一个无菌塑料袋中保存。如果不冷冻处理，其使用时限是伤后6小时;如果做冷冻处理，使用时限可延长到伤后18-20小时。

　　再灌注损伤往往很严重：如果局部低氧时间(高肌内压，低血压)超过2个小时，再灌注可导致广泛血管损害。这就是为什么要早期行减压的原因。前臂和下肢筋膜室综合征尤其危险。

　　烧 伤

　　烧伤患者的优先处理原则与其它创伤病人相同

　　查体程序：气道，呼吸(注意吸入性损伤和快速恶化的气道条件)，循环(输液)，神经功能检查(注意有无筋膜室综合征)，全身检查(烧伤面积)。

　　烧伤来源很重要，如火、热水、石蜡、煤油等。电烧伤一旦发生，往往更为严重。切记皮肤和肌肉损伤可导致急性肾衰。