最初踝关节镜只是作为一种检查手段，随着关节镜技术及关节镜器械的发展，很多踝关节的手术都可以在关节镜辅助下或单独完成。踝关节镜手术不仅能进行检查关节内情况，而且还可以进行相应的手术治疗，如踝目前常采用关节技术治疗踝关节撞击综合症清理、慢性滑膜炎的滑膜切除、游离体取出、骨性关节病清理、剥脱性骨软骨炎的治疗等手术。我们设计并开展了局麻关节镜下踝关节融合术、距舟关节融合术、跟腱末端病射频消融清理术、拇囊炎拇外翻矫形术、踝关节内骨折撬拨复位术、跖趾关节清理术。关节镜下手术具有创伤小，康复快等优点，已成为目前首选的手术治疗方法。

       一、踝关节撞击综合症

       分为踝关节骨性撞击综合症和软组织撞击症，两者均可以造成前踝关节疼痛。本病又称足球踝，是指距骨和胫骨前方骨性或软组织撞击造成的系列临床症状，踝关节撞击综合症多数有骨性关节炎的临床症状。本病多见于运动员或体育爱好者，由于足部反复强力背伸，距骨颈与胫骨发生直接撞击，创伤性刺激造成局部骨赘形成，骨赘形成后使胫骨和距骨更加容易发生撞击。Van对34例踝关节扭伤骨折后合并骨性关节炎的病人进行关节镜检查，发现41％的患者有骨赘形成，他认为与踢足球、外旋扭伤有关。部分踝关节扭伤后的病人，症状迁延不愈，反复出现踝关节前外侧肿痛，休息后缓解，活动后加重。早期踝关节撞击综合征患者以踝关节肿胀疼痛为主，骨赘常影响踝关节背屈活动，特别是下蹲障碍。踝关节强力背伸和跖屈位踝前疼痛，活动后症状加重。查体发现踝关节前外侧局部压痛明显，可触及增生的骨嵴。X线侧位片显示胫骨远端前唇失去原有的圆滑外形，出现向前突出的骨赘，在距骨颈的背面相应部位有形状和大小不同的骨赘。术前拍摄踝关节侧位背伸和跖屈位，可了解距骨和胫骨骨赘撞击情况。Ferkel等报告，侧位X线片显示胫距角改变，正常角度大于或等于60度，如果角度小于60度说明存在骨性撞击。根据骨赘大小和踝关节受累的程度不同，Scranton将其分为四型：I型：滑膜撞击，X片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；II型：骨软骨反应性骨赘>3 mm；III型严重的外生骨赘可伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨赘常伴有骨赘的碎裂；IV型：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。

　　二、软组织撞击症

       以往对踝关节软组织撞击症认识不够，治疗无特效方法。1950年Wolin等进行踝关节造影，发现从距腓关节囊前下方伸出一片状组织进入关节，引起疼痛症状。1990年Fekel等进行关节镜检查发现软组织突入关节内卡压于腓骨和距骨之间，病理检查证实为肥厚的滑膜组织伴炎性反应。他提出了踝关节前外侧软组织撞击综合症的概念。后来随着踝关节镜应用的不断增加，人们对踝关节软组织撞击综合症的认识越来越深入。其发生机理主要是由于踝关节的过度使用、慢性扭伤、及无移位骨折引起踝关节慢性滑膜炎，由于反复刺激引起滑膜增厚和瘢痕化，甚至呈半月板状卡压于关节内引起症状。另外，由于踝关节扭伤时关节囊及韧带撕裂，损伤的组织嵌入前外侧的踝穴间隙发生挤压，引起疼痛症状。有的病人是由于踝关节扭伤，引起下胫腓前韧带的远侧束损伤，滑膜组织发生增生肥厚，踝关节伸屈活动时与距骨软骨外侧面摩擦引起症状。此外，由于踝关节内侧三角韧带深层撕裂，嵌入前内侧间室，亦可引起踝关节前内侧的软组织撞击综合症。踝关节软组织撞击综合症临床主要表现为病人有一次或多次扭伤史，踝关节前外或前内肿痛，踝背伸或内、外翻活动时疼痛，运动后症状加重，休息后症状能缓解。体检表现为踝关节前外侧或前内侧压痛，踝被动背伸疼痛并受限。患肢单足下蹲疼痛或原有疼痛加重。普通X线片多数无明显异常，关节造影对该病的诊断有很大帮助，但为有创检查。MRI检查的阳性率不到50％，但能对踝关节韧带和软骨损伤做出全面评估。保守治疗效果不佳，踝关节镜是最佳的绝对手术适应症，关节镜下用刨刀切除软组织引起的撞击，切除踝关节前室增生的滑膜组织，打磨增生的骨赘并清理损伤的软骨碎屑，采用射频清理滑膜组织可以减少关节内出血。手术优良率在90％以上。Van对 62例踝关节撞击的病人行踝关节镜手术，经2年随访73％优良率，其中90％的关节间隙无狭窄。术中最好用X线透视观察骨赘切除后情况。

　　三、关节镜监视下足踝关节融合术

       踝关节严重的大骨节病，踝关节创伤性骨性关节炎、退行性关节炎和扁平足伴距舟关节炎，由于软骨损坏较重，常引起踝关节疼痛、运动功能障碍。对保守治疗无效者，行踝关节融合是一种有效的选择。传统的踝关节融合多采用开放手术，采用关节镜下融合术具有良好的优越性。Glick和Parisien报告39例关节镜下踝关节融合术的融合率为97％，其中优良率占88％。Myerson和 Quill报告并比较了切开踝关节融合与关节镜下手术融合的结果，经关节镜踝关节融合组平均8.7周，有94％的愈合；踝关节切开融合组平均14.5周达100％的愈合率。Corso和Zimmer为16例骨性关节炎和类风湿性关节炎患者进行关节镜下踝关节融合手术，平均9.5周达到了融合。手术适应征与禁忌症：地方性大骨节病，踝关节严重的骨关节炎。扁平足伴距舟关节炎，行走疼痛。周围血管疾病或类风湿关节炎的病人，皮肤愈合有困难者。踝关节创伤，粉碎性骨折伴创伤性骨关节炎，合并踝周围皮肤严重的瘢痕皮肤条件不利于开放手术者。禁忌征：内翻或外翻畸型>15度，前后畸型超过15度，畸形较重，镜下操作比较困难者。距骨缺血坏死、塌陷引起继发性骨质缺损骨质破坏严重，缺失太多，关节内结构显著不匹配者应慎重。关节镜下融合术的优点  关节镜辅助下踝关节和距舟关节融合与传统的开放手术相比，视野清晰开阔不遗漏软骨和病变的死角，手术的痛苦小，对踝关节周围组织干扰较少，不破坏局部组织血运，有利于骨性融合，手术切口瘢痕小，外观美等优点。手术方法：术前将踝关节骨性标志、血管神经走行及踝穴前内、前外关节镜入口标记，备用气囊止血带。生理盐水3000m l＋肾上腺素１mg，术中进行持续灌注，保持术中视野清晰。患者仰卧，于手术台上，或手术台尾下折，患侧大腿置于托架上，微屈髋，膝关节屈曲下垂，采用15～20磅重量牵引。使用前外、前内及后外入路，后外入口用于注水及后踝清理。尖刀切开皮肤6mm，止血钳分离皮下组织，将钝性穿刺锥及套桶插入关节腔，置入直径2.7mm或4.0mm的关节镜，按顺序进行踝关节检查。通过前内入路用刨刀切除软组织，显露内踝、距骨内侧及穹隆部，用刨刀和打磨头去除关节软骨和软骨下骨，然后从后外置入关节镜，从前外入路置入弯刨刀清理踝关节后部，也可前外置镜，从后外入路置入器械清理后部。首先用刨削刀或射频等离子刀清理充血水肿和增生的滑膜组织以及增生的纤维瘢痕组织，保持手术视野清楚。刨削踝关节滑膜和病变时，刨削器的刀口不要朝向皮下组织侧，以免损伤足背动脉及神经。为了扩大关节操作空间，首先用微型骨刀或磨钻切除距骨穹隆的软骨和软骨下骨，再将胫骨顶和内、外侧沟的软骨及软骨下骨全部清理干净。固定采用克氏针贯串跟骨、距骨和胫骨，将空芯拉力螺钉沿导针拧入，踝关节在中立位，保证跟骨外翻角5度位融合。将游离骨移植填充骨缺损腔隙后，再加压固定，使胫骨和距骨穹隆达到紧密骨性接触是达到骨性融合的保证。也可以采用克氏针作为导针，与矢状面成45度角，穿过腓骨，向前向内约40度角进入踝关节，然后经过胫骨打入另一枚导针，在关节镜下观察导向针的位置，必要时调整至合适角度，将关节复位导向克氏针穿入距骨，位置满意后，分别拧入2枚直径6.6mm空心螺钉固定踝关节，注意螺钉不要穿入距下关节，螺钉穿入点约在内踝尖上7cm处，固定距骨于中央部。外踝螺钉位于其后，固定距骨后部，在矢状面与第一枚螺钉平行，拧入螺钉时要注意保持踝关节的正确位置。透视下观察融合情况。放置引流，关闭伤口。术后处理 术后2天拔出引流，1周后用管形行走石膏固定并允许部分负重，负重逐渐增加，1个月后允许完全负重行走，直至达到牢固的融合。

　　四、距舟关节融合术 

       经踝关节入路后潜行分离达距舟关节，关节镜检查并清理滑膜组织，在距舟关节平面切开一小口，置入刨削器或射频气化电极，清理关节囊及周围的软组织。刨削、咬钳或刮匙清除距舟关节软骨面，磨钻将距舟关节间隙磨平。扁平足患者将距舟关节间隙嵌入自体松质骨块，将游离骨块用嵌入器夯实，V形植骨填充关节间隙，以便恢复足的纵弓。术后石膏固定在功能位。

　　五、关节镜在距下关节的应用

       手术适应症为创伤后距下关节痛、骨软骨损伤、退行性关节炎和慢性距下关节炎、距下关节不稳和距下关节融合术等。距下关节镜入路  一般采用前入路、后入路和中间入路，此入路均位于踝关节外侧面。前入路  位于腓骨尖向前2cm，远侧1cm。后入路  位于跟腱前方，腓骨尖稍高一点水平。中间入路 紧贴于腓骨尖前方。手术方法：病人体位 一般采用侧卧位，或采用仰卧位，患侧臀部垫枕是踝部能平放于手术台上，且踝的外侧面朝上。一般使用短的1.9mm或2.7mm的小关节镜。术前用记号笔标记入路，在皮肤切开标记点处，用穿刺针确定入路是否正确。先用18号针头穿刺入距下关节注水扩张关节，然后用钝的穿刺芯带套管小心穿入关节，注意避免损伤关节软骨，然后置入关节镜，再在镜下观察下腰穿针标记下做第中间入路，置入器械操作。一般采用前后入路置入关节镜，经关节镜套筒作为入水通道，中间入路置入器械。先用刨刀小心清理局部的滑膜组织，改善观查的视野，然后从前到后进行系统的、全面的观查距下关节。清理增生、肥厚的炎性滑膜，取出游离体和处理软骨损伤。以往进行距下关节融合采用切开手术，随着关节镜技术的发展，距下关节融合也可以在镜下完成。病人采用侧卧位，用小刮勺、打磨头和小刨刮匙清理关节软骨和软骨下骨，重点是距下关节的后关节面。清理完成后，在X线透视下，从距骨前内向跟骨后外穿入导向克氏针，位置满意后，用一枚6.5mm的空心螺钉固定于距下关节，拧紧螺钉，保持踝关节处于最大背伸位。