1990年4月至2008年3月颈椎脱位39例临床资料。节段：C1-215例、下颈段20例、无明显骨折脱位脊髓损伤4例。其中关节突交锁10例。脊髓损伤：A级9例、B级8例、C级5例、D级8例、E级8例、仅神经根症状1例。32例进行了早期，快速，重量递增的牵引治疗。17例进行手术治疗。结果 牵引复位成功率90％。

　　脊髓损伤平均改善0.63级。死亡6例、均为关节突交锁并严重脊髓损伤病例。结论 快速复位牵引治疗颈椎脱位，需密切观察病情，严防牵引过度。是否手术应根据复位情况、MRI表现、脊髓损伤及全身状况与条件综合考虑。

　　颈椎脱位可合并不同程度脊髓损伤。针对不同病情，及时解除各种病理因素对脊髓损害，又要把握好不增加患者病痛与负担，是我们面临的重大决策。本文总结从1990年4月至2007年6月收治颈椎脱位39例资料并结合相关文献对危重病人病情告知、牵引方法及并发症、手术适应症掌握、手术方法选择进行讨论，在治疗策略上与同道商讨。

　　1、 临床资料

　　1.1 一般资料 本组39例中，男性29例，女性10例;年龄6至74岁，平均40岁(C1-2平均26.23岁、下颈段44.13岁)。全部病例均有外伤史。节段：C1-215例，C3-41例，C4-57例，C5-67例，C6-75例，无明显骨折脱位的脊髓损伤4例。按Frankel分级：A级9例，B级8例，C级5例，D级8例，E级8例，仅有神经根症状1例。

　　1. 2 影象学检查 C1-2脱位15例，颈椎X线侧位片显示环枢间隙(ADI)成人>3mm、儿童>5mm。其中伴齿变畸形5例，颅底凹陷1例，骨折5例(含齿状突骨折2例)。下颈段脱位20例，X线侧位片显示上位颈椎前移2mm以上，其中出现关节突变锁10例，伴骨折8例。无明显骨折脱位4例，经MRI检查均有明显椎间盘突出。

　　2、 治疗方案

　　39例中，有2例入院时已伴呼吸衰弱经抢救无效死亡。余37例入院后采用抗炎、消肿、神经营养治疗、并根据病情对有脱位的33例中的32例先行牵引治疗(1例因不同意牵引治疗，于入院30h后，病情恶化死亡)。牵引选用枕颌带或颅骨牵引。颅骨牵引重量从3-4kg开始，间隔1-24h投照，每次增加2-3kg，最大重量14kg。29例复位成功;其中15例减量后继续牵引1-3个月再改头颈胸石膏或支持带固定;12例继用手术治疗;2例在复位后第二天与第九天死亡。3例复位未成功，其中1例改手术治疗;1例自动出院;1例在快速牵引加手法复位后病情恶化死亡。

　　17例手术治疗。8例为C1-2脱位，6例行后路环椎后路减压加枕颈融合;1例行前路环枢椎融合;1例行前路齿状突切除加后路枕颈融合。5例下颈段脱位，3例行前路减压植骨融合加钢板内固定;2例行后路减压并内固定。4例无明显骨折脱位，其中3例行前路椎间盘切除、植骨融合加钢板内固定;1例行后路单开门椎管扩大成型术。

　　3 、结果

　　39例患者中，死亡6例，均为有关节突变锁的下颈段脱位，脊髓损伤均为A级。25例得到3―36个月随访，其中A级3例转B级1例;B级6例转C级4例;C级3例转D级2例;D级7例转E级5例;平均改善0.63级。E级6例无变化。

　　4 、讨论

　　4.1 危重病人治疗，病情危重必须先告知家属，取得其支持与理解 颈椎脱位病情差异甚大。关节突交锁常合并脊髓损伤，病情危重，损伤节段在C4以上可危及生命。本组有2例病人，入院时已呼吸衰竭，经立即抢救无效死亡。对此类病人，除积极抢救外，未能采取其他有效治疗，基本成共识。但对于脊髓损伤虽严重，而一般情况及生命指征当时平稳的病人，如何治疗是医务人员面临的重大决策。

　　此时正值脊髓损伤后的炎症水肿期，创伤性炎症继续漫延可危及生命。(本组有1例，因家属不同意颅骨牵引治疗与手术，入院后30小时出现呼吸衰竭死亡。)另一方面从治疗原则而言，必须尽快解决脊髓受压，任何的搬动、投照、牵引、麻醉与手术都可能影响到脊柱稳定，刺激脊髓。两者交错在一起，在一定程度上影响到医务人员的果断决策。文献上也有报道，在诊治途中，病情加重死亡病例

　　。有学者提出手术最好在一周后进行。此时手术要承担较大风险，除认真负责外，必须将病情严重性、复杂性告知家属，取得其理解与支持，避免医患纠纷。

　　4. 2 牵引方法选择与并发症防范 牵引方法选择因病情而异。对无脊髓损伤的环枢锥半脱位，一般行枕颌带牵引。有报道[2]加用正骨手法效果更佳，要注意手法正确。对脱位明显者行颅骨牵引，过去采用牵引重量3-4KG，每日照片复查，逐日增加重量2-4kg，一般10-12kg常能复位。

　　复位成功后取过伸位，减量至2-4kg，维持牵引1-3个月后改为外固定。此法费时过长，未能及时了解复位成功而减量，可能造成严重后果，本文已有2例沉痛教训。近年来，不少学者对有关节突交锁者采用逐次增加重量快速复位法，及时了解复位是否成功，其建议每10-20分钟投照1次。也有报道配合手法迅速复位。

　　其每30分钟投照一次，当关节突顶对顶时附加手法。需要注意的是快速复位法牵引中更要密切观察生命指征及神经功能变化，严防脱钩与过牵，本文也采用快速复位法，治疗前按行急诊手术配备相关人员。这需要观念的更新，需要相关科室与领导的支持。

　　4.3 手术适应症掌握

　　4.3.1 关节突交锁和严重脱位是否要立即手术 专家意见不一，传统方法仍首选颅骨牵引，不急于立即手术。牵引可立即在床边实施，对迅速改善椎管有效空间有积极作用。本文除死亡病例外，8例有6例复位成功。前面已作介绍，采用大重量快速牵引和辅助手法，使治疗时间缩短，成功率提高。

　　甚至全脱位病例也入院后立即行颅骨牵引有6例成功病例报道[7]。但对单关节突交锁者复位成功率低，主张直接手术的疗效也得到论证[3]。有学者提出[8，9]对于严重脱位，由于需要大重量牵引，特别辅以手法复位，风险过大。不如采用小牵引量下气管切开，直接进行前路或前、后路手术。

　　4.3.2 已复位是否需要手术 传统方法是牵引失败后，改用后路手术。对于复位成功病例多继续颅骨牵引，随之外固定。近年来，由于医学影象学发展，MRI显示脱位节段上往往有椎间盘突出、椎体后缘骨赘及骨折、后纵韧带断裂。多数学者主张采用前路手术。

　　本文复位成功的29例中，12例采用了手术。史氏报道[4]关节突交锁30例，15例复位成功后，MRI证实有椎间盘突出，进行了前路手术。于氏与王氏[1，6]总结出：只要关节突有交锁，不管复位成功与否，均有手术指征，因为椎体后方张力带结构、小关节囊、前纵韧带及椎间盘已损伤，稳定手术有必要。此外，有学者认为[10]无脊髓伤的陈旧性下颈椎骨折、脱位，由于稳定性差，有继发伤可能，也应早期手术。

　　4.3.3 是否颈椎脱位的病人，最后都有手术适应症 有学者对骨折脱位伴原发性脊髓伤的患者通过手术与非手术(家属不同意手术)各26例做出比对，一年后随访，认为手术对骨折、脱位的复位率虽高于非手术组，对病人极为重要的脊髓功能恢复无明显差异，P值大于0.05。

　　手术要承担巨大风险和高额医疗费用，有否必要，专家们的看法都有充分理论根据与实践基础。颈椎脱位最后是否手术，应根据复位情况、MRI表现、脊髓损伤及全身情况综合考虑。

　　4.4 术式选择 关节突交锁复位未成功，多采用后路关节突撬拨或部分切除后复位，椎板下钢丝或钛缆固定或侧块钢板、螺钉固定。近年来主张在后路的基础上同时行前路椎间盘和伤椎切除减压、植骨加锁定钢板内固定，或自体骨加骨笼植骨、自体骨加钛网植入。

　　对于复位成功、MRI显示前方有椎间盘突出者，多主张行前路相关手术。

　　对无骨折脱位的脊髓损伤可行后路开门椎管扩大成形术或前路手术。

　　对无脊髓损伤的陈旧性下颈椎骨折脱位，早期行前、后路联合手术。先行后路松解，去除阻碍复位的后柱因素，用棘突钢丝固定，然后通过前路松解椎间疤痕，直视下复位、减压、单间隙椎间植骨、钢板内固定。

　　C1―2脱位行牵引已复位的病例，经侧块关节螺钉内固定加环枢椎后弓植骨术;对经牵引或术中牵引加环后弓提拉才能复位的，用钛缆线固定;术前无明显椎管狭窄并术中经牵引能复位者，行环椎侧块、枢椎椎弓根螺钉、侧块钢板内固定;颈枕部畸形严重，脊髓受压，行环椎后弓切除、枕颈植骨融合、钉板系统内固定，术后能部份复位。本组有1例脱位并齿状突游离，行前路经口齿状突切除及后路枕颈融合。

　　颈椎脱位病情差异甚大，各种治疗方法的选择相当重要。不断进步的创新技术，需要医务人员观念的更新，承担更高的医疗风险。各项规章制度与法律健全，又给医务人员增加一定的压力。我们如何面对这种形式，把病人利益放至首位，认真分析病情，解决诊疗中难以决策的问题。