病例

　　多发性骨髓瘤　男，71岁，开始诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓像异常浆细胞占80％。血浆球蛋白升高,尿本周氏蛋白阳性。腰椎MRI显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影;矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，诊断为多发行骨髓瘤，转血液内科行积极化疗和支持疗法。

　　骨性腰椎管狭窄症 ：

　　有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状、体症分离，可借助CT确诊。这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有20％病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。

　　真性腰椎滑脱症：

　　女，45岁，韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂，并1度腰椎滑脱，腰椎椎间关节半脱位，回韩国行手术治疗。

　　腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄症或间盘钙化或马尾神经综合征。

　　治疗

　　针对疼痛的原因及特点，采取特效安全的治疗方法。

　　1、明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时，还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果不持久，必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。

　　⑴ 急性感染引起的疼痛，必须积极有效的抗感染治疗,才能彻底永久地解除疼痛。

　　病例一: 女，52岁，丹毒。

　　病例二: 男，46岁，脊柱炎。

　　⑵ 腰椎TB: 曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热，盗汗史。化验：ESR87mm/h。CT示：L4.L5椎体破坏。

　　⑶ 肌筋膜疼痛综合症(MFPS)

　　范围局限，痛点明确：病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗，SSP，范围局限，查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。

　　⑷ 脊神经后支卡压综合征(SPRCS)：

　　腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞疗法，针刀疗法，冷冻疗法，****疗法等治疗。

　　⑸ 小关节功能紊乱综合征(FJDS)：

　　有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。

　　⑹ 强直性脊柱炎(AS)：综合治疗：

　　可行中药汽疗，针刀松解，手法矫治，NSAIDs和特殊药物(火把花根，转移因子，SASP, MTX)治疗以及功能锻炼等。

　　⑺ 痛风：急性发作期：秋水仙碱，消炎痛; 非发作期：

　　减少尿酸生成药―别嘌呤+速尿酸排泄药―丙磺舒

　　2、分析疼痛特点，确定病变位置。对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。

　　⑴ 腰椎间盘突出症：

　　首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X 线平片或CT片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位，收到满意的溶盘效果。

　　⑵ 神经根炎：

　　确诊，定位方法和程序同椎间盘突出症，只是CT发现的病变是变粗的神经根，注射的药物是消炎镇痛药。

　　⑶ 神经根粘连：

　　溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60％的病人仍有酸胀，麻木等不适，甚至近20％的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿，渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。

　　知晓病人全身状况，确保治疗安全。为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现那些不良反应，如何进行预防和处理等。对合并高血压，冠心病，糖尿病的病人，必须经过充分针准备，待血压，新功能，血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。

　　治疗中要严密检测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。 我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后阻滞高平面(达T4)，血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在10分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。

　　我们分析，发炎神经根的鞘膜通透行增加，在高压注射消炎镇痛夜时，药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此，现在我们规定，对神经根炎严重的病例，行侧隐窝注射消炎镇痛液时，一要先给试验量观察;二要注射压力小，注射速度减慢;三要延长注射后观察时间。

　　结语

　　总之，在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因，病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。