一、定义

　　妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产(Abortion)。发生在妊娠12周前称早期流产， 发生在妊娠12周以后称晚期流产。大多数自然流产是一种优化手段， 可降低先天性畸形的发生率。

　　二、病因

　　(一) 遗传基因缺陷

　　染色体数目异常，如单体、多倍体;染色体结构异常，如易位、断裂、缺失，是早期自然流产的常见原因。约占自然流产的50％。常致胚胎在发育过程中退化或消失，而成为一个空囊，称为孕卵枯萎。或形成结构异常的胚胎，导致流产。

　　(二)环境因素

　　影响生殖功能的外界不良因素有很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。

　　(三)母体因素

　　1、母体体质差。严重的营养不良、贫血、心脏病、肾炎、高血压等，甚至沉重的精神创伤及情绪极度不稳定，均可导致流产。

　　2、母体急性传染病。如病毒性感染、肺炎、伤寒、肝炎等，细菌、病毒及毒素可以通过胎盘进入胎儿体内血循环，造成胎儿死亡，而发生流产。

　　3、子宫的疾病。子宫形态的畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等;多发性子宫肌瘤，尤其是向黏膜下突起的肌瘤，可以影响胎儿在宫内的生长发育。多次流产、刮宫造成的子宫内膜的损伤，致妊娠后蜕膜发育不良，造成流产。子宫颈内口松弛或子宫颈的深度裂伤，常是晚期流产的原因。

　　4、内分泌因素。甲状腺功能低下，黄体功能不全，常可影响蜕膜、胎盘及胎儿发育而致流产。

　　5、免疫因素。妊娠如同种移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而流产。如母儿血型不合可导致流产。

　　三、病理

　　1、妊娠8周以内时，胎盘绒毛与子宫内膜联系不牢固，妊娠产物可完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。

　　2、妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，妊娠产物往往不易完整分离排出，部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致出血较多。

　　3、妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。

　　四、诊断要点

　　(一)诊断

　　1、有停经史，伴早孕反应，尿妊娠试验或血HCG阳性，可确定妊娠。

　　2、阴道出血、腹痛，或有组织排出等症状。

　　3、可根据临床症状、体征、出血量多少、宫口开大程度及子宫大小进行临床分类。

　　4、B超可辅助诊断宫内妊娠。

　　5、刮宫肉眼或病理检查可见绒毛组织。

　　6、宫颈分泌物培养或血培养有致病菌。

　　(二)病情危重指标

　　1、阴道大出血，常发生在妊娠8周以后的不全流产中，此时脉率快，血压下降，出现休克症状。

　　2、高热、寒战，多发生在感染性流产中，重症者有休克症状。

　　3、胎儿或胎盘排出后阴道出血不止，提示发生了弥漫性血管内凝血(DIC)，多发生在过期流产或感染性流产。

　　(三)鉴别诊断

　　1、首先鉴别各种类型的流产(见表8-1)

　　2、异位妊娠。有腹痛、停经、不规则阴道出血三大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。B超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹陷有积血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。

　　3、葡萄胎。停经后阴道不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不相符，质软。妊娠5个月听不到胎心，只能听到子宫血流杂音。B超检查不见胎体和胎盘的反射图像，只见雪花样影称为“落雪花状”。

　　4、其他。功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予以鉴别。

　　五、治疗要点

　　根据流产类型进行积极治疗。

　　(一)先兆流产

　　1、早期

　　(1)积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除思想负担，定期复查尿、血HCG及行B超检查。

　　(2)黄体功能不足者给予黄体酮20mg，肌内注射，每日1次。绒毛膜促性腺激素1000IU肌内注射，每日1次。维生素E10-30mg，每日3次或100mg每天1次口服。

　　(3)甲状腺功能不足者，给予甲状腺素片0.03-0.06g，每日1-2次口服。

　　(4)苯巴比妥0.06g, 每日3次口服。

　　2、晚期

　　(1)卧床休息。

　　(2)25％的硫酸镁10-15ml+10％葡萄糖20ml静脉推注，继之25％硫酸镁40-60ml+5％葡萄糖1000ml静脉慢滴。

　　(3)硫酸舒喘灵2.4-4.8mg口服，每6-8小时一次。

　　(4)中医辨证论治。

　　(5)Rh血型不合者，可选用茵陈冲剂口服，每日2次，每次1包。

　　(二)难免流产及不全流产

　　1、原则上在输液情况下立即进行清宫，术中可适当应用宫缩素。

　　2、严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。

　　3、如产妇已休克，应立即输液输血，纠正休克，再进行清宫。

　　4、刮出物送病检。

　　5、术后注意阴道出血量、体温，给予抗生素预防感染。

　　6、疑有宫内感染时，应取半卧位以利于引流。

　　(三)稽留流产

　　1、了解凝血功能，早期发现DIC，有DIC表现时按DIC处理。

　　2、引产开始前应提高子宫对催产素的敏感性。

　　(1)口服己烯雌酚5-15mg/次，每日2-3次×3-5天。

　　(2)苯甲酸雌二醇2-4mg/次，肌内注射，每日2次×3天。

　　(3)硫酸普拉酮钠100-200mg加在5％葡萄糖10-20ml中，稀释后静脉缓推注3天。

　　3、尽早排出胎儿。子宫不足妊娠3个月大小可直接钳刮， 超过孕3个月大小应先引产。

　　4、有慢性DIC表现时， 引产前根据凝血及纤溶检查指标决定处理。一般先给肝素每天25-50mg，1-2天后引产。需输血时应给新鲜血， 纤溶亢进时给纤溶抑制剂。

　　(四)完全流产

　　排出物应送检，一般不做特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血。

　　(五)感染性流产

　　如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫。如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫腔内容物，但不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，必要时可切除子宫。

　　(六)习惯性流产

　　针对病因进行治疗。黄体功能不全者，尽早应用黄体酮预防流产。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。宫颈内口松弛者，在妊娠12-20周行子宫内口缝扎术。