微创心血管外科在保证手术安全和质量的前提下, 减少损伤, 加快康复, 有益于患者而成为未来心血管外科的发展方向之一。随着科学技术的迅速发展, 使得微创技术在心脏外科的应用成为可能。现阶段的微创心血管外科手术包括胸部小切口技术、非体外循环手术、心血管外科介入手术、胸腔镜手术以及机器人手术等。而外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面。

　　在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从解剖学和临床角度进行综合评价。

　　1、胸骨正中劈开切口(median sternotomy，ms)

　　它可较好地显露心脏的大部分结构，特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路和房间沟后左心房入路，左心腔内的手术操作(如二尖瓣，左心房病变)也可以获得较好的暴露。

　　可见，不但大部分心脏手术均可经ms完成，而且一旦术中发现了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，ms尚有其它优点:

　　(1)切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并发症明显减少;

　　(2)操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;

　　(3)与早年的双侧开胸切口(blt)相比，切开经过的结构较少，损伤较blt小。

　　由于ms以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科手术切口”。

　　但是，临床经验表明，ms也同样存在许多不足之处。包括:

　　(1)切口上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤切口过长、过高，美容效果不理想;

　　(2)由于该切口使整个前纵隔和大部分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较blt小，却仍然较大;

　　(3)胸骨创面和术野较大，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;

　　(4)术中牵引可能致第1、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤;

　　(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后可能发生胸骨裂开;

　　(6)婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;

　　(7)术后长期留有钢丝，影响工作及生活;

　　(8)发生其它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等。

　　ms这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近年来有不少学者试图采用其它手术入路替代ms的原因之一。

　　2、微创小切口(minimally invasive approach，mia)

　　小切口(minorapproach，ma)手术，有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。ma命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这类手术入路的长度较以往的blt、lt及ms短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ，增加了ma的显露难度。

　　目前用于临床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈开切口 和侧胸壁小切口三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致的损伤较小。

　　在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换,左侧胸骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和vsd手术。但这种入路有以下不足之处:

　　(1)术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生不良的影响。

　　(2)主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响手术的安全性。

　　(3)左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困难。

　　由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外，这种切口自身的操作较ms复杂，有时尚需要切断ita。由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较ms短，而其美容效果、损伤程度有时却并不明显优于ms。

　　除了以上的各类ma外，另有采用了双侧ma进行冠状动脉旁路术。左侧采用第三肋间ma，用于ita的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合ma，用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较ms下的冠状动脉旁路术损伤小，但无法常规建立体外循环，另一方面，过多的切口显得较为繁琐。

　　此外尚有采用了横行小切口，其操作类似于blt。这种切口的皮肤切口虽较短，但术中仍需很大的牵引方可将胸廓牵开，因此，与blt相似，切口外的胸壁结构因牵引而致的损伤将不可避免。

　　3、电视胸腔镜心脏手术

　　由于心脏外科手术操作的特殊性，在现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。ma手术有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。将插管移到股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使用这种方法应该非常谨慎。

　　4、存在的问题

　　综上所述，目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在各种技术条件较为完备的，某一手术的实施，可以通过多种手术入路来完成。从病人的角度来讲，ma更易于接受。

　　近年来，尽管有不少种类的ma被用于临床，但是有时效果并不十分满意，主要原因在于:

　　(1)大部分ma并不满意，没有达到在保证良好显露的前提下，尽量使损伤最小、切口最美观的目的;

　　(2)每种ma的手术适应证不明确，切口的利用效率低;

　　(3)每种具体的心脏手术的最佳入路不明确，不能得到最佳的效果;

　　(4)可供选择的手术入路较少，有些心脏手术使用现有的ma不能得到满意的治疗;

　　(5)现有关于ma的报道均为临床经验的总结，缺乏系统的应用解剖学研究，在临床中尚未能被规范化应用。