原发性肺癌(肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。据全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年我国新发肺癌病例60.59万例(男性41.63万例，女性18.96万例)，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2 位)，占恶性肿瘤新发病例的19.59％(男性23.03％，女性14.75％)。肺癌发病率为35.23/10万(男性49.27/10万，女性21.66/10万)。

同期我国肺癌死亡人数为48.66 万例(男性33.68万例，女性16.62万例)，占恶性肿瘤死因的24.87％(男性26.85％，女性21.32％)。肺癌死亡率为27.93/10万(男性39.79/10万，女性16.62/10万)。

　　为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2010版)》的基础上进行了更新，制定了《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》。应广大胸外科医生要求，将其中肺癌外科治疗和相关章节摘出同大家分享。

　　1　肺癌治疗

　　1.1　治疗原则

　　应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型、分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大限度地延长患者生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善其生活质量。

　　1.2　外科手术治疗

　　1.2.1　手术治疗原则　解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。临床治疗中应力争完全性切除，以期完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应遵守以下外科原则。

　　(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查，特别是精确的N分期)均应在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

　　(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。

　　(3)电视辅助胸腔镜手术(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，患者在无手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。

　　(4)根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除术，其中首选解剖性肺段切除术，也可行肺楔形切除术。

　　(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：

　　①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险;

　　② CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3)，且病变直径≤2cm，并具备以下任一特征：病理证实为腺癌;CT随诊1年以上高度可疑癌;CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50％;

　　③切除肺组织切缘距离病变边缘≥ 2cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理检查结果为切缘阴性;

　　④在决定行亚肺叶切除术前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术尚处于临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。

　　(6)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外，应常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7～9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5～9组淋巴结和周围软组织。

　　(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。

　　(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

　　(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移患者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

　　(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。

　　1.2.2　手术适应证

　　①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ A期(T1～2N2M0;T3N1～2M0;T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和Ⅰ期小细胞肺癌(SCLC)(T1～2N0M0);

　　②部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移患者;

　　③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

　　1.2.3　手术禁忌证

　　①全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不耐受手术者;

　　②绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲ B 期和部分Ⅲ A 期NSCLC。

　　1.3　NSCLC 的分期治疗模式

　　1.3.1　Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗

　　①首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式;

　　②对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术;

　　③完全切除的ⅠA、ⅠB 期NSCLC患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等，但具有高危险因素的ⅠB期患者可选择性考虑行辅助化疗;

　　④切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗;

　　⑤对于有严重的内科并发症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

　　1.3.2　Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗

　　①首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术;

　　②对高龄或低肺功能的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术;

　　③完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗;

　　④当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应行整块胸壁切除，切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应距肿瘤5cm ;

　　⑤切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。

　　1.3.3　Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗　局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。

　　(1)可切除的局部晚期NSCLC患者：

　　①T3N1期的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。

　　② N2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大且直径<3cm或两组纵隔淋巴结肿大但未融合，并且估计能完全切除的患者，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗;有条件的医院推荐行术前纵隔镜、超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)或超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)，明确N2分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。

　　对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行放疗、化疗或同步放化疗;治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。

　　③部分T4N0～1期的NSCLC患者：

　　a ：相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前行新辅助化疗，术后行辅助化疗;

　　b ：其他可切除的T4N0～1期NSCLC患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。

　　④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估，有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗;对于不能手术的肺上沟瘤患者，则行根治性放疗联合化疗。

　　(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者：

　　①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC;

　　②T4N2～3期NSCLC患者;

　　③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已归类为M1，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术;

　　④不可切除的局部晚期NSCLC患者首选治疗为同步放化疗。

　　1.4　Ⅳ期NSCLC患者的治疗

　　Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长其生存期。

　　(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗：

　　①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行;

　　②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行;

　　③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

　　(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗：

　　①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC 患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗;

　　②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS评分为0～1分，应尽早开始含铂两药的全身化疗;对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗;

　　③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗;

　　④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据;

　　⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时未应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI ;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗;

　　⑥ECOG PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高患者生活质量。

　　1.5　SCLC 分期治疗模式

　　(1)Ⅰ期SCLC患者：手术+辅助化疗(EP方案或EC方案，4～6个周期)。术后推荐行预防性脑照射(PCI)。

　　(2)Ⅱ～Ⅲ期SCLC患者：化、放疗联合。

　　①可选择序贯或同步化放疗;

　　②序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步放化疗;

　　③达到疾病控制者，推荐行PCI。

　　(3)Ⅳ期SCLC患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3～6个月内复发患者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。

　　2、诊疗流程和随访

　　2.1　肺癌诊断与治疗的一般流程。

　　2.2　随访

　　对于新发肺癌病例应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。

　　《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》的制订参考了国际权威的肺癌等肿瘤诊疗指南，同时结合我国的实际情况。部分国外上市的新药，因在我国尚未批准临床应用，所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异，本规范仅作参考。