骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种造血系统恶性克隆性疾病，以无效造血、外周血细胞减少和高风险向急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)转化为特征。根据国际预后评分系统（international prognostic scoring system，IPSS）约30％患者死于白血病转化，70％死于难治性血细胞减少。高危MDS（IPSS评分中危-2或高危)患者，鉴于其向AML转化的高风险性，治疗的目标是降低向AML转化的风险和延长生存期，低危MDS（IPSS评分低危或中危-1)患者，治疗的主要目标则是改善血细胞减少，脱离输血依赖，提高生存质量和延长生存期。
　　地西他滨（5-氮杂-2’脱氧胞苷）是一种核苷酸类似物，也是DNA甲基化特异性抑制剂，能够诱导DNA去甲基化以及造血细胞分化，标准剂量的地西他滨(20mg.m-2.d-1×5天）对骨髓抑制的程度大，感染和出血的风险大，而且，MDS多见于老年患者，低危MDS患者更因长期输血依赖导致的铁超负荷影响患者的脏器功能，从而降低了其对标准剂量地西他滨治疗的耐受性。
　　整个MDS患者人群中，约2/3属于低危MDS患者。Dayyani等通过统计从1980年到2004年273例只接受支持治疗的低危MDS患者的死亡原因发现，84％的患者发生MDS相关的死亡（包括感染、出血、向AML转化和疾病进展），其中感染、出血和向AML转化引起的死亡分别占38％、13％和15％，心血管事件占非MDS相关死亡原因的44％。感染、出血及心血管事件均为血细胞减少和输血依赖的并发症，因此，改善血细胞减少的程度和脱离输血依赖是低危MDS患者治疗的首要目标。
　　贫血是影响低危MDS患者生存质量（quality of life，QoL）的重要因素，50％左右的MDS患者都有贫血的症状。促红细胞生成素（Epo）的疗效受血清Epo的水平和输血依赖的程度影响。分别将血清Epo的水平<100U/L，100-500U/L和>500U/L赋分值+2，+1和-3分，将平均输血<2U/月和≥2U/月赋分值+2和-2分。最后总分>+1，-1~+1和<-1的患者对Epo治疗的有效率分别为74％，23％和7％。血清Epo>200U/L并且存在输血依赖的患者对Epo的反应率较低，对于这一类患者可以选择的治疗措施非常有限。
　　长期输血除了所带来的沉重经济负担，随之带来的铁超负荷还会通过增加活性氧自由基破坏DNA链，加上其对重要脏器的直接损伤作用，影响MDS患者的总生存时间，并增强其向AML转化的风险。Malcovati等报道输血依赖和铁超负荷都会影响MDS患者的存活时间(P <0.001；P =0.003)。虽然可以在输血的同时进行去铁治疗，但去铁是一个长期的过程，去铁剂使用过程中的花费和不良反应影响患者的依从性并降低患者的生活质量。
　　已有研究证实血液学改善（HI）可以延长AML和高危MDS患者的生存期。该研究的对象是2000～2006年接受治疗虽存活但未获得CR或CRp（CR但血小板未完全恢复）的99例患者，其中32例达HI（HI持续时间没有要求），32例中，HI持续时间≥ 4周的有14例，持续时间≥8周有13例。最后发现HI持续时间≥ 4周和≥8周可以提高AML和高危MDS患者的生存（P=0.01，P=0.01）。虽然尚没有明确资料指出HI和脱离输注对于延长低危MDS患者生存期的作用，但既然血细胞减少和输血依赖是影响低危MDS患者生存时间和生活质量的最重要的两个因素，那么解决了这个矛盾必然会有助于低危MDS患者的生存。
　　对于低危MDS患者，输血依赖，或并发严重血细胞减少，同样是去甲基化药物治疗的合适对象，但治疗目标和实际可接受毒性与高危MDS有所不同。地西他滨批准用于IPSS中危1以上的MDS，当然也包括了所有FAB亚型的患者。为了使低危MDS患者达到脱离成分血输注、改善生活质量的目标，并减少骨髓抑制，最大程度上降低风险/效益比，我们探索对部分低危MDS患者使用减低剂量地西他滨（20mg.m-2.d-1静脉输注连续3天）进行治疗。
　　本研究中，入组25例低危MDS患者，3例（12.0％）获CR，4例（16.0％）脱离成分血输注，8例（32.0％）达HI，2例（8.0％）达SD，ORR达68.0％。在11例可行细胞遗传学评估的患者中，1例（9.1％）获PRc。Garcia-Maneroe曾报道低剂量地西他滨（20mg.m-2.d-1×3d和20mg/m2，每周一次，共4周）治疗低危MDS患者，CR率分别为9％和0，PR（部分缓解）率分别为6％和5％，mCR（骨髓完全缓解）率分别为0和5％，HI分别为2％和0％，SD（疾病稳定）分别为47％和73％，ORR分别为64％和83％。我们研究的ORR结果和国外的报道相近，CR率均不高，但减低剂量地西他滨确实可以明显的改善低危MDS患者的输血依赖。
　　Steensma等报道的99例接受标准剂量地西他滨治疗的MDS患者中，Ⅲ～Ⅳ级中性粒细胞减少、血小板减少、发热性中性粒细胞减少和贫血的发生率分别为31.0％、18％、14％和12％，Ⅲ～Ⅳ级肺炎的发生率为11％，Ⅲ～Ⅳ级恶心、呕吐的发生率均为1％。11例（11％）患者在接受标准剂量地西他滨治疗后的30天内死亡。我们的研究中，Ⅲ～Ⅳ级血液学毒性发生率48.0％，Ⅲ～Ⅳ级感染发生率20.0％，无Ⅲ～Ⅳ级出血、严重恶心呕吐(Ⅲ～Ⅳ级)和肝功能损伤(Ⅲ～Ⅳ级)，1例（4.0％）患者出现早期死亡（治疗后4周内死亡）。减低剂量地西他滨可以减轻Ⅲ～Ⅳ级血液毒性和早期死亡的发生率。
　　据报道，IPSS评分低危组和中危-1组的1年预期生存率分别为88％和80％，2年预期生存率分别为82％和65％，本研究中低危组和中危-1组减低剂量地西他滨治疗后1年的预期生存率分别为100％和90.5％。IPSS评分低危组和中危-1组标准剂量地西他滨治疗后600天的预期生存率分别是100％和55％，本研究中低危组和中危-1组减低剂量地西他滨治疗后600天的预期生存率分别为100％和90.5％。由此，减低剂量地西他滨可以明显改善IPSS评分低危和中危-1患者的预后，延长生存期，其效果不低于，甚至优于标准剂量地西他滨。
　　值得指出的是，IPSS预后评分根据患者的原始细胞比例，血细胞减少和细胞遗传学改变计算，简便易行，目前广为使用。但是未计入输血依赖对预后的影响，对低危的预后不够精确。WPSS评分基于WHO分型，输血依赖与否及细胞遗传学改变，并且可以在疾病治疗期间任何时段进行预后评判。而与WPSS评分相比，MDACC评分又消除了输血依赖的个人主观性对评分的影响，鉴于我们研究的是输血依赖的MDS，在使用IPSS评分时，我们同时以WPSS评分、MDACC评分分析了这群输血依赖低危MDS使用减低剂量地西他滨治疗前后的评分情况。以IPSS评分有84.0％（21例）为低危者经再WPSS评分为中高危MDS，不过，这些高危组经治疗后，33.3％（7例）转入了低危组。以IPSS评分有72.0％（18例）为低危者经再MDACC评分为R7分组，经治疗后，50.0％（9例）转入了<7分组。对于IPSS评分低危MDS是有必要进行WPSS评分和MDACC评分进行预后分析的，而且WPSS积分和MDACC评分能够显示出地西他滨这些药物治疗对预后的影响。
　　对于低危MDS患者，减低剂量地西他滨严重血液学毒性和早期死亡率的发生率低，可以改善输血依赖，提高患者体力状况，显著改善患者的生存质量，可能延长生存期。本研究中虽然在统计发病到治疗的间隔时间、细胞遗传学上的恶性程度以及治疗前WPSS评分和疗效的关系中，并未得到具有统计学意义的数据。有必要进一步大系列随机对照减低剂量地西他滨治疗低危MDS，以判断哪些患者更适合从治疗中获益 。