退变性脊柱侧弯是老年人常见疾病。手术治疗存在许多争议。作者提出了手术治疗的指导建议，包括减压、后路固定融合、前方融合、截骨。这些治疗建议基于对畸形生物力学的临床、影像学分析，以及疼痛产生的机制、矢状位的平衡等因素脊柱侧弯大体分为：非结构性和结构性。非结构性包括：姿势不良,癔症，坐骨神经痛，炎性，代偿性，其中有些会变成结构性侧弯。这类侧弯无椎体旋转。结构性侧弯包括：先天性、神经肌肉源性、特发性、退变性(de novo)、创伤性、以及医源性。。

　　成人脊柱侧弯(ADS)定义：Cobb角度>10°。分为特发性和退变性。后者源于脊柱运动单元退变，通常最先从椎间盘开始，而后后方结构特别是小关节失去代偿能力。轴线的旋转导致侧方滑移，以及韧带的松弛。

　　人口学

　　成人脊柱侧弯发病率1~10％。30％老年人在既往没有脊柱畸形的基础上出现新发的畸形。诊断要点：>40岁;排除既往特发性脊柱侧弯;腰椎侧弯>10°;可伴有代偿胸弯。男女比例约1:1;平均就诊年龄70岁左右。

　　自然史

　　多数60岁后起病，伴有椎管狭窄症状。可以背痛、神经根痛为初始症状，逐渐加重。间歇性跛行症状通过身体前屈不能缓解。每年进展1-6°。脊柱骨量减少可能会加速进展，但仍存争议。年龄和性别不影响进展。加速进展的因素包括：角度>30°，顶椎旋转超过II度，侧方滑移>6mm;髂棘连线经过腰5椎体。

　　评估

　　排除特发性侧弯病史;了解身高改变情况、步态、穿衣变化;疼痛的部位、持续时间、加重/减缓因素，治疗经过;轴性疼痛or根性疼痛。轴性疼痛多数和侧方移位、矢状位失衡有关，因此可能需要矫正畸形和重建矢状位平衡。根性疼痛注意疼痛是否和凹面位置符合。注意判断下肢疼痛源于椎管中央or侧隐窝(入口/中间/出口)狭窄，后者要求更广泛减压，以及减压范围内的固定融合。疼痛可包括腰痛和肢体疼痛，以此决定手术路径。

　　肉眼观察冠状位和矢状位平衡，注意头部和骨盆关系。记录肩部、骨盆倾斜。通过前屈和侧弯动作评估脊柱柔韧性。测量有无下肢不等长和骨盆倾斜。有下肢不等长者需要垫高短肢，重新评估弧度和柔韧性。神经学检查包括：颅神经、肌力、反射、感觉、步态。必要时加做血管检查(多普勒超声)。触诊骶髂关节和转子区，评估有无髋部和膝关节挛缩。评估心肺功能、骨质量、营养、身体状况。

　　影像学

　　脊柱全长正侧位片。CT;MRI。通过小关节/神经根阻滞、椎间盘造影判断疼痛来源。测量X片数据，帮助制定手术计划。再次强调矢状位平衡的重要性。强调骨赘的重要性：提示力学稳定性，判断手术方案。

　　治疗

　　保守治疗

　　无椎管狭窄，无放射痛，无腰痛，弧度<30°，滑移<2mm，有前方骨赘。此类患者冠状位和矢状位平衡性好。

　　治疗方法：低强度肌力练习;NSAIDs药物;基于DEXA结果的抗骨质疏松和骨量减少的治疗;硬膜囊和选择性神经根注射药物(慎重)。支助具没有作用，减少疼痛的同时产生去适应作用，支助具也不能阻止侧弯的进展。

　　手术

　　保守治疗无效者;后凸;胸腰段前突;侧方滑移6mm以上;侧弯>30~40°;侧弯进展>10°;神经症状进展;侧方滑移进展>3mm。

　　Lenke-Silva的6阶梯手术方案：

　　I 减压;

　　II 减压+短节段后路固定融合;

　　III 减压+腰弯固定融合;

　　IV 减压+前路和后路固定融合;

　　V 扩大到胸椎的固定融合;

　　VI 包含针对特定平面的截骨术。