V部分 IV型狼疮性肾炎或IV/V型伴细胞新月体形成狼疮性肾炎诱导治疗的建议

　　专业小组委员会推荐对于此种类型的狼疮性肾炎的诱导治疗应用环磷酰胺或骁悉联合高剂量静脉糖皮质激素冲击和初始高剂量糖皮质激素1mg/kg/d口服(表2)。为了达到指南推荐的目的，肾活检标本出现任一新月体都认为是新月体型狼疮性肾炎。最近，专家们支持对于细胞新月体型狼疮性肾炎应用高剂量静脉环磷酰胺。一般来讲，新月体的形成预示即使采取合适的治疗预后也不佳。一项最近在中国进行的回顾性研究显示在IV型新月体型LN中骁悉（1g一天两次）至少和高剂量的环磷酰胺一样有效。前瞻性，国际化研究或北美进行的试验在这部分病人中没有提示。妊娠妇女的新月体型LN的治疗推荐将在X部分阐述。

　　VI 部分 V型单纯型膜性肾病LN诱导治疗的建议

　　专业小组委员会推荐肾病综合征范围蛋白尿的单纯型V型LN初始治疗为泼尼松（0.5mg/kg/d）联合MMF 2-3g/日（证据级别A）（表3）。在对V型LN的回顾性分析显示MMF 2-3g/d口服联合泼尼松顿服（平均27mg/d）治疗6个月与静脉环磷酰胺（0.5-1mg/kg/月静脉注射，连用6个月）联合口服泼尼松疗效类似，在治疗6个月后0-30％病人存在肾病综合征水平蛋白尿。其他关于膜性肾病的治疗方案也被报道，然而，专业小组委员会对这些治疗的推荐并未达成一致意见。例如，在一个前瞻性的试验中，3个治疗组被对比：隔日一次泼尼松（40mg/m2 隔日一次口服）8周后减量，一年内减至10mg/m2或隔日一次泼尼松联合静脉环磷酰胺500-1000mg/m2每2月一次共6次，或隔日一次泼尼松联合环孢素5mg/kg共11月。单独应用泼尼松组27％获得缓解，接受环磷酰胺治疗组60％获得缓解，接受3-12个月环孢素治疗83％获得缓解。在第一年治疗后（随访期36个月），环磷酰胺组肾脏复发明显低于环孢素组。

　　VII部分 对诱导治疗有效的患者的维持性治疗

　　专业小组委员会推荐硫唑嘌呤或骁悉作为维持性治疗。2个最近的前瞻性试验研究了LN诱导治疗后的维持治疗。在较大范围的研究中，其中包括美国、西欧、中国、阿根廷和墨西哥，病人应用6个月高剂量的环磷酰胺或骁悉缓解后被随机分组，应用硫唑嘌呤2mg/kg/d或MMF 2g/日。泼尼松最大剂量10mg.在超过3年的随访，骁悉治疗失败比硫唑嘌呤要好（失败终点包括死亡、终末期肾脏病、血清肌酐上升1倍、肾病复发），并在复合得分的每个单元数据要好。硫唑嘌呤严重副作用比骁悉出现的多，在西欧和南欧进行较小的研究中，所有病人接受小剂量的环磷酰胺，不管初始治疗反应如何，维持治疗随机分为硫唑嘌呤组，目标剂量2mg/Kg/d或MMF组，目标剂量2g/d.。在4年的随访时间里两组预后没有任何有意义的差别，包括死亡，肾脏病复发，终末期肾脏病，及血肌酐上升2倍以上。专业小组委员会对于维持治疗阶段减药方案并没有提议，目前为止，也没有足够的数据来指导临床医生对硫唑嘌呤或骁悉如何减量或停药。

　　Ⅷ部分 诱导失败患者更换治疗方案的推荐

　　对于那些6个月治疗失败（基于临床医师的判断）的患者，委员会建议进行CYC与MMF之间的转换，同时给予IV中建议的激素冲击治疗3天（证据级别C）【图2】。环磷酰胺低剂量或高剂量均可用于IV中提到的白种人群。但有证据显示上述方案治疗有效性的证据强度不如诱导缓解方案。委员会还提到对于6个月诱导治疗肾炎失败或恶化以及环磷酰胺与AZA治疗方案的可转换使用（证据级别C）。在本次讨论中委员会未对神经钙蛋白抑制剂的使用达成共识。然而，有证据认为神经钙蛋白抑制剂可作为难治性狼疮性肾炎诱导药物，并显示其治疗的有效性。

　　非盲法实验认为狼疮性肾炎对利妥昔单抗的治疗存在反应。然而在前瞻、随机及安慰剂对照的实验中显示，治疗1年后利妥昔单抗和安慰剂之间并无显著差异（以MMF和糖皮质激素为基础治疗）。

　　开放的及新近的前瞻性临床研究的证据支持可使用环孢菌素和他克莫司治疗LN；进一步的前瞻性临床实验正在进行。最近的一个临床研究显示他克莫司治疗狼疮性肾炎，6个月完全或部分缓解的疗效与高剂量的环磷酰胺（IV）相当。在另一项进行了长达4年的临床研究显示，接受维持治疗的患者中，使用环孢菌素或硫唑嘌呤在防止狼疮性肾炎复发方面疗效相似。

　　如果患者接受3个月的糖皮质激素加环磷酰胺或骁悉治疗后病情加重，专家委员会建议临床医生可选用已讨论过的任何一种方案（证据级别C）。尽管有关骁悉与神经钙蛋白抑制剂以及利妥昔单抗与骁悉的联合方案已在研究中，并有可能用于使用推荐诱导治疗失败的患者。但其证据强度不足，且难以成为本次讨论议题。

　　新近被FDA获准治疗SLE的贝利木单抗并未在狼疮性肾炎的治疗进行研究。活动性系统性红斑狼疮患者接受IV中贝利木单抗或安慰剂治疗，另外同时接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。治疗52周后，贝利木单抗（10mg/kg/month）组患者的缓解比例显著高于安慰剂组。尽管设计中未对狼疮性肾炎做出评价，大约14-18％的患者24小时尿蛋白基线水平大于2g。在事后的分析中贝利木单抗（10mg/kg/month）组治疗53周后尿蛋白（P＜ 0.0631）及肾脏病发作均有缓解倾向（P＜ 0.03）。FDA建议该药应用于那些具有活动性病变的系统性红斑狼疮患者，而无论先前使用过何种方案。

　　Ⅸ部分 确认SLE患者中血管性病变及肾脏异常

　　系统性红斑狼疮患者肾脏组织中可存在多种类型的血管性病变，包括血管炎、纤维性坏死引起小动脉的狭窄（“温和的”血管病变）、血栓性微血管病以及肾静脉的血栓。总之，血管炎是上述狼疮性肾炎中最常见的病变。温和的血管病变与高血压显著相关，系统性红斑狼疮与高血压谁先谁后并不清楚。TMA与TTP相关，专家委员会推荐针对TMA的治疗首选血浆置换。

　　Ⅹ部分 妊娠患者的狼疮性肾炎的管理

　　专家委员会推荐了几种管理妊娠女性的狼疮患者的方法（证据级别C）【图4】。狼疮前期的患者如无系统性或肾脏疾病活动的证据，则没有必要给予针对肾炎的治疗。那些具有轻度系统性活动病变的患者给予羟氯喹治疗；该方案可减轻妊娠患者的狼疮活动。如果出现临床上的肾炎活动或重要肾外病变的活动，临床医生则可给予必要剂量的糖皮质激素控制病情，必要时可增加硫唑嘌呤。高剂量的糖皮质激素治疗可使母亲出现并发症的风险增加如高血压和糖尿病。骁悉、环磷酰胺以及甲氨蝶呤应禁止使用，因这些药物可增加胎儿的畸形率。尽管硫唑嘌呤被列入D类药物应用于妊娠患者，且交叉设计分析显示该药导致胎儿异常的危险性较低，其在妊娠患者的使用剂量不应超过2 mg/kg。对于那些出现持续性肾炎活动，且具有明确或可疑的Ⅲ或Ⅳ型伴有新月体的患者，可考虑28周后分娩以获得能活胎儿。

　　Ⅺ 部分 狼疮性肾炎活动的检测

　　专家委员会已在表3中列出狼疮检测的建议，该建议由专家表决产生（证据级别C）。有关治疗狼疮性肾炎的药物及生物制剂的检测已在别处提及【参考文献76】

　　讨论

　　该报告改进了评价指南的方法学，描述ACR指南建议，即狼疮性肾炎的定义、治疗及检测。以往的指南多是给予大体的治疗原则，而该指南则更加关注肾炎病变，包括早期患者非常规药物的使用。指南中包含了使用骁悉、糖皮质激素、利妥昔单抗等药物的实验数据，同时也阐明特殊情况下药物使用情况，如妊娠患者。该报告的局限之处在于没有就缓解、复发及有效的定义达成一致。本次报告的数据并未给出有关激素使用剂量及免疫抑制剂减量策略。尽管一些新的治疗方法已在SLE患者的治疗中使用，但这些方法对于狼疮性肾炎的治疗数据尚未发表。而这些方面仍需积极的研究以提高狼疮性肾炎的治疗效果，同时也有助于将来更新指南。

　　肾炎仍然是系统性狼疮的严重并发症之一，系统性狼疮患者人数在1982至1995年间逐年增加，直至2004年进展至终末期肾衰的发生率仍未出现衰减迹象。虽然新的治疗方法得到应用，但疗效仍不尽人意。在美国南部及非洲裔美国人中年轻人其标化后的终末期肾衰发生率仍居高不下。我们寄希望于学会制定指南以降低这种趋势。且能更好地评价那些接受指南推荐治疗方案的患者是否尽可能少的发展至终末期肾衰。鉴于狼疮性肾炎有一个近乎致死性的预后，所以我们还有很长的路要走。有了这些指南推荐，我们将为提高疗效并减少发病率和死亡率而继续奋斗。