痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的一组疾病。特征性急性关节炎反复发作是急性痛风性关节炎的主要临床特点，病情发展可致关节畸形。江苏省名老中医、南京中医药大学博士生导师金实教授临床四十余年，认为痛风急性期多属“风湿郁热”证，治疗多以清利湿热、活血化瘀。现就金教授辨治思想作一理论分析

　　1、病因病机

　　1.1 溯源

　　痹证之名最早见于《素问?痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《灵枢?五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹”，在强调风寒湿外邪杂至为痹证病因的同时，又指出机体腠理营卫的疏密调和情况，亦可影响发病。《素问?痹论篇第四十三》则阐发了热痹证的形成机理：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”说明若素体阳盛，阴血不足，外邪入里易从阳而化为热痹。

　　汉代　《金匮要略?中风历节病脉证并治》提到：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，……，历节黄汗出，故曰历节”，“荣气不通，卫不独行，荣卫俱弱，三焦无所属，……，独足肿大，黄汗出，……，便为历节也”，指出本病病位在筋骨，肝肾亏虚、气血不足为其发病内因。另有“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”则说明中焦脾胃湿热，热蒸迫液，腠理开泄，汗出当风或久伤取冷可致历节。

　　隋唐　巢元方在《诸病源候论?历节风候》就其病因病机作了较细致的阐述：“历节风之状，……，由饮酒腠理开，汗出当风所致也，亦有血气虚，受风邪得之者，风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛，血气虚则汗也，风冷搏于筋，则不可屈伸”，其提到的“饮酒腠理开，汗出当风”与痛风发作诱因相似。又云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则{热、赤、肿、疼痛也。”（《诸病源候论?风病诸候上》首次提出脏腑积热蕴毒致痹说。孙思邈在《备急千金要方》中提出“风毒”概念，指出“夫历节风著人久不治者，令人骨节蹉跌…，此是风之毒害也”，用“风毒”去解释历节病的发病机制，为后世治疗痹病用祛风解毒药奠定了理论基础。

　　金元　朱丹溪于《格致余论》中列有“痛风”专篇，在本病病因方面首先提出“痰”的问题：“……，他方谓之白虎历节证，大率有痰、风热、风湿、血虚”，并认为“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，指出“热血得寒，汗浊凝涩” （《丹溪心法?痛风》）是痛风的发病机理，此说给后世应用活血化瘀祛痰之法以很大启示。

　　明清　虞抟认为湿热流注关节是本病病机：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，兼受风寒而发动于经络之中，湿热流注于肢节之间而无已也”（《医学正传》）。张景岳《景岳全书?脚气》中强调了饮食不节以致发病的机理：“自致而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者”。清?陈歧在《医学传灯?痛风》认为：“痛风者，有痛而不肿者，有肿而且痛者，或头生红点，指肿如槌者，皆由肝经血少火盛，热极生风，……”，从而提出“热极生风”的内伤致痹观点。林佩琴《类症治裁》：“痛风，痛痹之一症也，……因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧”，阐述了风寒湿外邪侵袭机体、郁久亦可化热成痹的病理变化。叶天士认为热痹“由乎暑⑼饧又龋饶谠讨取Ｍ饫粗埃诰纾谑苤埃诟纭保ā读僦ぶ改弦桨浮ぞ砥摺け浴罚匀缺缘牟±硌荼洌龀隽恕俺醪∈仍诰貌○鋈热肼纭钡亩赖铰鄱稀

　　1.2 分析

　　1.2.1 病因分析

　　历代医家对痛风的相关论述，究其病因有内外之分：外因包括风寒湿、热、暑等外邪或饮食不节；内因则为禀赋不足、正气亏虚，包括（素体阳盛、蕴湿酿毒、卫外不固、肝肾气血虚损等）。金实教授将其简化为两个方面：

　　1.2.1.1 禀赋不足、郁热内生

　　若素为阳盛之体，脏腑本有积热，加之饮食不节、嗜食膏粱酒醴，内伤脾胃，运化失司，则易酿生湿热，复受外邪引动、流注关节而发；此外，脾主运化、肾司开阖，若素体脾肾不足，则运化无权、水湿停聚，开阖无力、不能泌浊，于是湿浊停滞体内，日久郁而化热。本病好发于男性，有家族聚集性倾向，现代医学研究发现患者体内存在酶缺陷，也说明禀赋不足是发病的重要因素。

　　1.2.1.2 卫外不固、邪气侵袭

　　《素问?刺法》曰：“正气存内，邪不可干”，《素问?百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，此必因虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，强调正气虚损、卫外不固则易受邪气侵袭。风为百病之长，常挟湿侵袭人体，中于肌肤，机体正虚无力抗邪外出，留滞体内，阻碍气血运行。本病患者多为男性，属阳刚之体，故郁邪易从阳化热；若体内已有郁热，复受外邪引动，相互搏结，风性善走、故可引其流注关节，湿邪最易阻遏气机、故可使气血运行更加不畅。

　　1.2.2 病机分析

　　金实认为本病基本病机为外邪引动体内郁热，壅滞经络、痹阻关节，气血瘀滞、运行不畅，不通则痛。

　　1.2.2.1 湿、热是基本的病理因素

　　《神农本草经》有云：“痹，湿病也”，湿有内外之别，内湿多由脾肾不足、水液运化调布失司而成；外湿即外感之湿邪，多假风为帅、侵袭机体，若湿邪困脾，健运无权，亦可导致内湿。湿邪为病最易阻遏气机，既可直接引起气滞血瘀，又能郁闭化热。热为阳邪，其性急迫，若与湿邪瘀滞相搏、熏灼筋脉可致发病；郁热既生，若复感外邪、壅塞经络，则体内受热蒸腾之血无通行之道路，前后攻冲，则见关节剧痛难忍。

　　1.2.2.2 瘀滞是重要的病理因素

　　“通则不痛，痛则不通”，说明气血凝滞、经络痹阻是疼痛发生的病理，除了湿热可以影响气血运行之外，瘀滞亦是不可忽略的重要因素。瘀滞来源有三：湿邪为病，气机受遏，气滞不能帅血正常运行，故为瘀滞；血受热煎灼成块，复与湿热搏结，阻滞经脉而成瘀滞；外邪痹阻肌肤关节，气血运行不畅则瘀滞自成。血瘀停聚，与湿热胶着，脉道阻塞，不通则痛，故关节剧烈疼痛而部位相对固定、夜间痛甚。湿、热、瘀往往相互影响，瘀又可加剧气机的阻滞，使阳气不得舒展而易郁化成热，使水液不得气之运化而停聚成湿。

　　1.2.2.3 病理性质为本虚标实，实多于虚

　　本病病位在筋骨关节，病理性质为本虚标实。禀赋不足、卫外不固为本，内生郁热、复受外邪为标。患者发病急骤，关节疼痛症状往往在一天内达到高峰，局部红肿灼热，剧痛难忍、不得触碰，乃风湿郁热相互搏结体内、痹阻经络、流注关节，至气血瘀滞运行不畅、不通则痛；还可伴发热头痛、小便黄、舌红苔黄略腻、脉滑数，此皆为湿热的表现，故辨证当属风湿郁热之实证。

　　2、治则治法

　　2.1 溯源

　　金元 张从正提出“痹病以湿热为源，风寒湿为兼，三气合而为痹”，强调了湿热是致痹的重要因素，主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹（《儒门事亲?搜风痹痿厥近世差立说》）。朱丹溪认为“六气中，湿热为患者十之八九”，并创立有效名方二妙散治疗湿热蕴聚于经络之热痹，对于痛风痛有定处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热而成风毒者，以败毒散治之（《丹溪心法?痛风》）。

　　明代 张景岳则认为痹证“有火者宜从清凉”，并指出“有湿热之为病者，必见内热之证，滑数之脉，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者，如抽薪饮之类亦可暂用，先清其火，而后调其气血”（《景岳全书?风痹论证》）。

　　清 叶天士对于痹久不愈者，有“久病瘀热入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物以搜剔宣通经络等治痹大法，还将卫气营血和三焦理论用于痹证辨证中，提出了“营中热”、“热入血分”等证候诊断，治疗上认为“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”， “虚人久痹宜养肝肾气血”。吴鞠通在《温病条辨?中焦篇》中指出“湿聚热蒸，蕴于经络”的病机特点，创立宣痹汤以治疗风湿热痹。李用粹总结了前人关于热痹与痛风之论，并进一步发挥“湿热痰火郁气死血留经络四肢，悉能为麻为痹”，治疗上提出，痹证“初期因风湿热者，当流动机关，不可遽补，病久则宜消瘀血、养新血，兼理痰火…，久不止者，间用升降之剂，或专主补脾”（《证治汇补》）。清?王清任提出“痹由瘀血致病”说，《医林改错》有云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，认为痹证不论寒热皆可成瘀，并倡用活血化瘀的治疗法则。

　　2.2 分析

　　根据本病风湿郁热内外合邪致病的特点，以及病势急、病情重等一派邪实的表现，为快速缓解关节疼痛，减轻病人痛苦，金教授认为治疗当以“祛邪”为主，但“汗吐下”不宜，可能至血尿酸剧烈波动而加重痛风，主张清利湿热、活血化瘀。

　　2.2.1 清热利湿

　　《医学正传》云：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，兼受风寒而发动于经络之中，湿热流注于肢节之间而已也”，可见湿热对本病的发生发展有着重要影响。根据发病邪实为主的表现，故当祛邪，即“热者清之，湿者利之”。湿热一解，气机得以舒展，沸腾之血得以宁静，瘀滞无以化生、难以胶着，则经脉痹阻可除，气血复得畅行，肿痛自能消退。

　　2.2.2 活血化瘀

　　瘀滞是本病病理演变过程中形成的病理产物，并贯穿病程始终。湿热皆可引起气血瘀滞，瘀滞也能导致湿热内生、并易与二者胶着为患。治疗过程中，若瘀滞不除，一则仍可痹阻脉络、影响气血运行；二则“瘀者愈郁”，气机郁闭难解，湿热仍有化生之途。故“清热利湿”之外，还须“活血化瘀”。使得瘀祛，与湿热胶着之邪易于快速化解，经络疏通，则气血运行无阻，关节肿痛一举可除。此外，风邪喜挟湿气引动郁热、痹阻血脉而发本病，秉承“治风先治血，血行风自灭”之意，“活血化瘀”尚有祛风之功。

　　3、结论

　　随着经济的发展、饮食结构和生活习惯的改变，痛风在我国的患病率呈上升趋势。急性痛风性关节炎以受累关节的剧烈疼痛和肿胀为主要表现，金实教授依据古代医家临证思想及经验，在辨病的基础上，抓住关节肿痛的主要矛盾，结合其病机特点，认为痛风急性期多为“风湿郁热”证。“风湿”主要指外来风湿等六淫之邪，强调此为本病的诱因。“郁”有“郁闭转化、瘀滞不畅”之意。“郁热”即为郁闭、瘀滞不得宣化之热。“风湿郁热”说明本病是一内有郁热、外受风湿，内外合邪而发的病证。湿热，瘀滞是疾病发展过程中重要的病理因素，本病病理性质为本虚标实，实多于虚，故治疗上以祛邪为主，治以清热利湿、活血化瘀。