近年来，关于痔的发病机理及治疗方法的研究颇多，随着人们对痔的本质及发生机制认识的不断深入，痔的治疗在理念上和方法上都发生了很大的变化。现将其临床治疗进展综述如下。

　　l 痔的发病机理l.l 静脉曲张学说 静脉曲张学说主要是由痔组织内观察到扩张的静脉这一事实而来的，认为痔的基本病理改变是不连续的静脉扩张，人的直立姿势、便秘，静脉压力增加，加之重力作用和超限度的腹压增加，血液回流受阻使静脉丛扩张形成痔。Parks（1956年）认硬粪块阻塞近端的静脉回流而引起肛管静脉的瘀血扩张。Graham-Stewart（1963年）[1]修改了Parks的理沦，认为努挣导致腹压增加而阻止了静脉的回流。北京301医院普通外科闻巍1.2 洞状静脉学说 1976年日本解剖学者宫崎治男对直肠肛门血管作了深入的研究，发现直肠上动脉、直肠下动脉和肛门动静脉的终末支走行都集中在齿线附近。这些细小的动脉在齿线的黏膜下层与相应的小静脉以直接吻合的方式相连接。他把这种动静脉直接沟通的血管，称为洞状静脉，洞状血管的肌层较薄弱，弹力纤维少，胶原纤维多，在排便等压力作用下，可造成洞状静脉扩张生痔。

　　1.3 血管增生学说 该学说是基于痔核组织和海绵体组织结构相似而提出来的。1963年Stelzne修改了血管增生理论，提出直肠海绵体的概念，认为痔是直肠海绵体增生引起的。又有人通过组织学研究，认为痔属血管增生形成的血管瘤。

　　1.4 肛垫下移学说 1975年Thomson[2]提出肛垫下移理论，认为肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、右前侧和右后侧，由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz’s肌）和弹性及结组织构成，主要功能是协助括约肌关闭肛门。当Treitz’s肌逐渐变性和断裂，肛垫会失去支持而下移形成痔或痔病。

　　1.5 痔疝形成学说 有学者观察痔核切除标本，发现痔核中结缔组织断裂，把痔核与松弛的肛门联系起来。提出痔核为肛管皮肤和直肠黏膜伴有或黏膜下血管丛，通过肌肉筋膜组成的肛直肠孔道向外突出形成，认为痔核是一种疝气。只要肛门的肌肉、筋膜等支持结构和功能完整就不会有异常组织从肛门内脱出，也就不可能发生痔核。

　　1.6 细菌感染学说 有人抽取外痔和内痔的血液培养，有大肠杆菌生长，手术中发现痔核内血栓身上延伸至较高位置，也有细菌存在。认为静脉壁反复受到炎症刺激，增生并失去弹性，造成静脉回流差而成痔。

　　2 痔的非手术治疗2.1膳食纤维疗法 膳食纤维在胃和小肠内不能被消化液所消化、吸收，但能通过回盲瓣到达结肠后，它可以保存相当的水分，从而增加结肠内容物的量，即增加了粪便中水分的含量，达到刺激结肠的运动、传输功能，并且还可以使粪便软化。主要药物有乳果糖、杜秘克、洋车前子等渗透性或膨胀性泻剂。Moesgaard对排便时出血并伴有疼痛的痔患者中进行一项有关渗透性泻剂与安慰剂的前瞻、双盲试验中发现6周内在临床症状改善方面两者存在显著的统计学差异（P<0.025），因此他推荐使用高膳食纤维和渗透性泻剂作为痔的初期治疗[3] [4]。

　　2.2口服药物 包括微循环调节剂和非特异性药物两类。近年来，以肛垫学说为理论依据，针对痔的血管病理生理改变，一些微循环调节剂在缓解或消除痔的症状方面取得了满意疗效。常用药物有香叶木甙（爱脉朗）、复方银杏叶萃取物胶囊（静可福）、草木犀流浸液片（消脱止-M）、羟基芦丁（可用于妊娠妇女）、复方芦丁、马栗树提取物（七叶素）（迈之灵）、痔血胶囊。非特异性药物有止痛剂、大便软化剂、止血药物、消炎药物[3] [4]。

　　2.3局部用药 中药熏洗坐浴法、外敷法、塞药法、枯痔法。

　　2.4 硬化剂注射方法 1813年Terrell首先应用奎宁与盐酸尿素注射疗内痔，并取得显著效果。Mitchell被认为是注射疗法的先驱，1871年使用1/3的石炭酸加入2/3橄榄油中治疗内痔，取得很好效果。我国从20世纪50年代开始，特别是注射枯痔法，是在中医枯痔散疗法的基础上发展起来的。目前最有影响的是消痔灵。

　　硬化注射疗法简便易行，费用低，治疗I期内痔和结扎术后出血，还可用于抗凝治疗后的内痔病人。

　　2.5 扩肛 1968年Lord[5]推广应用扩肛治疗内痔，方法是用一手的2指和另一手的食指插入肛门，轻柔地扩肛并撕断纤维带（Ⅲ期内痔常用），扩肛至肛门能容纳4指以上。Greve和Hubens研究显示扩肛后肛内压下降，但有肛门失禁的危险性，尤其是老年病人，所以在美国已很少应用，但英国仍在用。Konsten[6]报告扩肛治疗（Lord’s roocdure）17年后有近一半病人发生肛门失禁，并认为扩肛治疗内痔应该放弃。

　　2.6 套扎 1954年Blaisdell首先报告内痔结扎疗法（丝线）。1962年Barron对该技术进行了改进，应用胶圈套扎，是世界上治疗内痔方法中应用较为广泛的一种。文献报告胶圈套扎术后出血发生率1％,脓肿发生率l％,肛门狭窄发生率0.5％,Salvati报告5~15年随访治愈率80％。[7]

　　2.7 冷冻 1969年Lewis首先报告应用液氮（-196度）同时冷冻内、外痔。其缺点是消除外痔困难，愈合时间长，而且伴有疼痛和分泌物。该方法现在已淘汰[7]。

　　2.8 红外凝固治疗 1979年Neiger第一个报告应用红外凝固治疗内痔。Leicester等通过随机研究比较了红外治疗和结扎疗法，认为红外治疗对Ⅰ，Ⅱ期内痔是有效的。由Johanson和Rimm进行的一项研究红外治疗、胶圈套扎和硬化注射疗法的荟萃分析认为胶圈套扎的远期效果比其它两种方法更有效，但由于疼痛和其它少见的并发症，他们认为治疗Ⅰ，Ⅱ期痔应选择红外治疗。而Salvati等学者的经验是主张套扎而不是红外治疗[7]。

　　2.9 激光 1987年Sanker和Jaffe应用激光治疗Ⅰ，Ⅱ期痔，使痔核凝固，方法与红外凝固治疗相似[7]。

　　2.10 电疗 1987年一些胃肠病专家介绍了电疗治疗内痔的方法，所有各期内痔都可作电疗。 l991年Wright等在一项前瞻性对比研究中发现近期随访结果电疗要优于药物治疗，但远期随访结果尚不能肯定[7]。

　　2.11 双极热凝冶疗 1987年Griffith应用该技术治疗I.Ⅱ期痔，目的是通过加热使痔组织坏死。1996年Dennison等应用该方法治疗内痔愈千例，并认为优于胶圈套扎或红外凝固治疗，但无长期随访结果[7]。

　　2.12 微波热凝疗法 利用微波产生高频热量，促使局部血液循环，并可使痔血管丛细胞变性而纤维化，达到止血硬化的效果。一、二度内痔，炎性内痔，血栓性外痔效果最好，三度内痔和环行痔严重脱垂者效果较差。临床报道，微波治疗内痔有效率93.02％，外痔为78.43％。闫炳安等联合治疗300例患者，一次治愈率98％[7]。

　　2.13 射频疗法 射频也属高频电范畴，作用于组织时能产生60-80度高温，可使痔组织表面凝固坏死，血管内血栓形成，止血效果好。仅用于内痔治疗[7]。

　　2.14 磁场疗法 其原理是在病灶周围形成磁场，加速病灶部血液循环，使组织恢复生理状态。对出血和炎性内痔有显著疗效。复发率高[7]。

　　2.15 ZZ肛肠综合治疗仪 系利用高频电容场对生物体产生内源性热作用和直流电在生物体产生的电解以利于直流电药物离子导入等原理，而研制成功的多功能治疗仪。使用该仪器电极钳夹住痔基底部，可达到200度高温，作用3-5秒，可使血管闭合，组织干结凝固，但不发生组织炭化，凝固的痔组织在3-5天后脱落，达到治疗目的。适用于各度内痔、外痔、混合痔，对于较大的混合痔根据情况分次间断治疗，外痔部分每次不宜超过3个。此疗法治疗内外痔无需结扎，再发出血的可能性极小。临床报道，用该治疗仪治疗各类痔的有效率为68-87％，方法简单，痛苦少，愈合快[8]。

　　2.16 铜离子电化学法治疗 1998年，国内多家医院将铜针留置结合通电疗法（铜离子电化学法）用于痔的出血和脱出。临床应用的结果，铜离子电化学疗法有效的治疗痔的出血和脱出，手术方法简单、创伤小，可在门诊完成操作和治疗，无严重并发症之虞，因此也被认为是治疗痔的一种新方法[9]。

　　1995年MacRae和Mcleod对非手术治疗方法作了一项荟萃分析，认为应推荐胶圈套扎作为I,Ⅱ期痔的首选治疗方法，因为应用胶圈套扎治疗的病人与应用硬化注射或红外治疗相比，很少需要作进一步治疗[7]。

　　3 痔的手术治疗痔切除术是目前治疗Ⅲ，Ⅳ期痔最常用的方法，手术原则包括切除脱垂的血管垫或结合肛管上皮的复位和重建。

　　目前最常用的是1937年Milligan-Morgan的开放式切除术，这是许多改进的手术方式的基础。1956年Parks介绍了一种黏膜下痔切除术（半开放术式），重建肛管，被认为更好地保留了感觉性控便功能，减少了术后疼痛。方法：用血管钳夹住皮肤黏膜交界处，沿血管钳周围切开，再向上作垂直切口约3~5cm.切口在末端分开像Y形，用剪刀在黏膜下潜行分离痔丛，并沿内括约肌表面剥离舍痔丛的黏膜下组织，在靠近肛肠环平面贯穿缝扎其蒂部，切除痔丛和黏膜下组织，缝合齿线上黏膜，覆盏内括约肌表面切口。目的是尽可能保留齿线部和齿线上黏膜，保护感觉性控便功能。1959年Ferguson和Heaton报道了闭合式痔切除术。该术式的优点是疼痛轻，愈合快，保留了肛管的感觉功能，但易发生切口裂开和感染，在美国应用最普遍。

　　Hosch的一项前瞻性随机对照研究比较了Parks痔切除术和Milligan-Morgan手术，认为Parks手术减轻了术后不适，住院时间短，恢复工作快，同时又比较经济[10]。

　　Arbman和Seow-choen的一项前瞻性随机研究分别比较了开放式和闭合式痔切除术，认为闭合式手术切口容易裂开（50％）和感染，愈合时间长，在减轻术后疼痛方面与开放式手术相比无任何优点。所以Milligan-Morgan手术仍然是有价值的治疗方法，目前在欧洲应用最普遍[11] [12]。

　　1998年Longo[13]基于Thomson的肛垫下移理论介绍了一种新技术PPH（procedure for prolapsed hemorrhoids），即痔上黏膜环切术。根据肛垫下移理论，Treitz肌变性断裂肛垫失去支持而下移形成痔。Longo手术在Whitehead手术的理论基础上，进行痔上黏膜环切术，不切除痔核本体，从而克服了Whitebead手术的缺点，达到悬吊和固定肛垫的作用，多项前瞻性随机对比研究比较了Longo手术和传统的Milligan-Morgan手术，认为Longo手术的短期效果要优于传统手术，其优点是术后疼痛轻，住院时间短，恢复工作时间快，还可以在门诊进行，目前随访尚未发现严重并发症，有报告术后出血发生率14％,术后疼痛1.6％~31％,长期随访结果有待证实。应严格掌握适应症（Ⅲ，Ⅳ期脱垂性痔）。目前在欧洲应用较普遍[14]。

　　最新的多普勒超声引导下的痔动脉结扎术（DG－HAL）。这一手术的本质要点是供应痔的动脉的高位、准确以及选择性结扎。为此，特别研制了一种肛门镜，它可以安装一侧视的多普勒超声探头side－viewing doppler head，通过多普勒超声的引导，便可以确定出来自肛门上方的靠近肛管的粘膜下动脉，同时，通过位于多普勒超声探头上方的窗口，还可对这些动脉进行缝合或结扎。动脉缝合的成功与否可以通过动脉多普勒超声显示进行判断，由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会脱落，同时出血和疼痛也将消失。并且，随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩，并最终导致痔疮的最后脱落。Attila Bursics等2003年报道DG－HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异，而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术（1－day surgery），同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求[15]。