妊娠早期流产可能与甲状腺异常有关江苏省中医院内分泌科吴敏

我国一项最新研究发现，如果孕妇在妊娠8周前存在亚临床甲状腺功能减退或甲状腺自身免疫异常或二者并存，将会大大增加流产的可能性。该研究由中国医科大学附属第一院内分泌科滕卫平教授、单忠艳教授和刘海霞教授及其同事完成。相关结果近日在线发表于《甲状腺》杂志。这项前瞻性队列研究中，研究人员评估了在中国3个城市13家医院妇产科和6家产前检查门诊就诊的3315名妇女，其就诊时间为2012年1月至9月，且均为在中国碘充足地区生活5年以上、怀孕时间为4~6周的妇女。越来越多的研究表明亚临床甲状腺功能减退（SCH）或甲状腺自身免疫异常（TAI）会导致不良的妊娠结局，但极少有研究关注妊娠早期存在这两种甲状腺疾病与后续流产风险的相关性。

      研究内容包括产妇年龄、孕龄、既往生育史和流产史，还有教育水平、收入、吸烟、饮酒情况、甲状腺疾病家族史、1型糖尿病和自身免疫性疾病患病史、以及头颈部放射治疗史。

所有妇女均通过B超检查确认已怀孕，研究期间每月进行一次B超检查和甲状腺功能检查，检测促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和尿碘水平。研究的主要终点是怀孕20周之前突然发生的流产。

基于甲状腺功能检查结果，所有参与者被分为4组：甲状腺功能正常（ET）组、单纯亚临床甲状腺功能减退（SCH）组，单纯甲状腺自身免疫异常（TAI）组和亚临床甲状腺功能减退与甲状腺自身免疫异常并存（SCH+TAI）组。SCH组队列的患者还将根据TSH水平（2.5≤TSH＜5.22或5.22≤TSH＜10）进一步分为2个亚组：SCH 1和SCH 2组；SCH+TAI组也进一步分为2个亚组：SCH+TAI 1和SCH+TAI 2组。

研究结果提示，甲状腺功能正常组女性的流产风险为2.2％，相比之下，SCH组和TAI组的流产风险均显著增加，分别为7.1（校正OR=3.40；95％CI：1.62-7.15）和5.7％（校正OR=2.71；95％CI：1.43-5.12）；SCH+TAI1和SCH+TAI2组的流产风险更高，分别为10％（校正OR=4.96；95％CI：2.76-8.90）和15.2％（校正OR=9.56；95％CI：3.76-24.28）。

在110名流产妇女中，亚临床甲减者流产时的孕龄为10.47周 vs.甲状腺功能正常者11.13周（P=0.024 ）。对于TSH水平较高的SCH 2亚组和SCH+TAI的两个亚组，流产时的孕龄更低，SCH 1组和SCH 2组分别为10.79周 vs.9.7周（P=0.039），SCH+TAI 1组和 SCH+TAI 2组分别为9.59周vs.8.88周（P=0.031）。亚组分析还发现，无论是否合并TAI，TSH水平高均与流产时孕龄低相关。

       本研究提示 ，对育龄期女性进行甲状腺功能的普遍筛查，尤其是在妊娠早期或孕前期进行甲状腺自身免疫抗体的普遍筛查。

中药在助孕保胎方面有独特的优势，亚临床甲状腺功能减退伴甲状腺自身免疫异常中医辨证主要为肾虚肝郁，冲任失调。吴敏教授带领的科研团队，用中药益肾安胎中药（益胎饮）对亚临床甲减者伴甲状腺自身免疫抗体异常者，进行孕早期流产风险干预，取得一定的疗效，目前该研究正在进一步深入研究中。

 典型案例：

田某,女,34岁  2011年3月

初诊：患者结婚8年未孕，反复流产四次，人工受孕未果一次。

初诊时见疲劳乏力，面色少华，形体虚胖，畏寒肢冷，性欲低下，月经量少，周期尚准，精神易于抑郁，记忆力减退、眼睑浮肿，大便或干或不成型，舌质淡苔白腻，脉弦。查甲功: TSH 6.28nIu/mL，TGAb 997.9u/mL,TMAb >1000 u/mL，甲状腺B超提示，左侧甲状腺大小：4.3cm×1.9cm×2.1cm，右侧甲状腺大小：4.5cm×2.0cm×1.5cm，峡部：0.6cm。诊断为“桥本甲状腺炎伴甲减”。中医辩证当属脾肾阳虚，冲任失调。

处方：黄芪、 菟丝子、  桑寄生、 川断、  阿胶、当归、山萸肉、白术、淮山药、茯苓、香附、砂仁等28剂。并加优甲乐25ug。每日一次。.

2诊：患者服药后症状有所缓解，乏力畏寒减轻，有口渴、烦躁，腹胀，复查甲功: TSH 4.15nIu/mL,TGAb 538.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辩证脾肾阳虚、兼有郁热，原方加黄连，苏梗，法半夏、 陈皮、 生麦芽、 清郁热，调脾胃，连服28剂。

3诊：患者乏力减轻、眼睑浮肿症状消除，记忆力改善，月经量有增加。舌质淡苔白腻，脉弦。继予原方，28剂。

复查甲功: TSH 2.15nIu/mL，TGAb,327 .02u/mL,TMAb 761u/mL

4诊：患者乏力、浮肿不显，记忆力明显改善。或有恶风。治疗以补益脾肾、调理冲任。予炙黄芪、 菟丝子、克  桑寄生、 续断   真阿胶、炒白术、 防风、黄精、山萸肉、茯苓、黄芩、炒枣仁、苏梗等， 28剂。

5诊：患者就诊告知怀孕。嘱咐患者定期监测甲状腺功能，孕期坚持中药调理，以自制益胎饮，制成膏方，并配以优甲乐，25ug，每天一次，调理至生产前一周，顺利产下一男婴。

讨论：

     桥本甲状腺炎（HT）是自身免疫性甲状腺疾病，颈部肿大、质地坚韧为主要临床表现，大多数患者也是因为颈部不适而就诊。实验室检查示抗甲状腺球蛋白（TgAb）和过氧化物酶抗体（TPOAb）滴度常升高，甲状腺功能检查半数患者可表现为甲减，少数表现为甲亢，也有患者甲状腺功能正常。

目前越来越多的学者发现桥本甲状腺炎患者TgAb和TPOAb抗体滴度的增高可导致育龄期妇女不孕，妊娠妇女发生流产、早产，产儿智力低下及体质减弱。

1990年, Stagnaro-Green等首次报道妊娠3个月甲状腺自身抗体阳性妇女流产的发生率较正常妊娠妇女增加1倍。此后越来越多的学者发现妇女流产与甲状腺抗体（主要是TgAb和TPOAb）阳性有关。玄英华等将80例反复自然流产的患者和40例的健康育龄妇女比较发现，患者TgAb和TPOAb阳性率为分别为25.0％和18.8％, 均显著高于正常对照组的7.5％和5.0％。不孕妇女TPO-Ab阳性率也远高于健康妇女。Poppe、Janssen等发现不同原因导致的不孕者的TPO-Ab及TgAb的阳性率也远高于健康妇女。Ghafoor等对1500例孕妇妊娠结局与TPO-Ab的关系时进行评估时发现，TPO-Ab阳性孕妇早产率远高于TPO-Ab阴性孕妇的早产率。李元宾等筛查1268例妊娠16～ 20周妇女获得甲状腺功能正常且TPO-Ab阳性者34例，按1∶2比例选择同批甲状腺功能正常且TPO-Ab阴性的同孕龄妇女作对照，结果显示TPO-Ab阳性母亲的后代智力评分和运动评分均明显低于对照组。

虽然大量的研究表明这两种抗体与不良妊娠之间存在一定的联系，但其发病机制尚不明确。目前有三种假说：潜在的甲状腺免疫功能异常、甲状腺激素亚临床阶段或轻微不足、甲状腺抗体影响胎盘功能。鉴于抗体对妊娠的不良影响，对准备受孕及已孕的妇女定期监测其甲状腺功能及抗体，对早期发现异常患者进行治疗, 使不良妊娠的发生率降低, 对有反复流产等不良孕产史及需要辅助生殖助孕的妇女可鉴别其发病原因，从而达到优生优育的目的。

西医目前对桥本之不孕，尚无理想的办法，中医辩证用药，益肾健脾，安胎助孕，对桥本不孕有独特的优势，有待深入研究。