重症胰腺炎病人病情复杂, 病程长。治疗与预防营养不良是重症胰腺炎治疗过程中临床医生必须重视的问题。在实施营养支持时, 必须针对肠内与肠外营养支持的利弊, 来选择营养支持的方式。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺的外分泌, 还可达到营养支持的目的, 甚至达到营养药理学的作用。在治疗重症胰腺炎的过程, 我们觉得可以按以下几个具体方法来决定重症胰腺炎的营养支持方式。

　　1、不追求完全的某一种营养支持方式。

　　即不机械地追求全肠内营养(TEN ) , 或全肠外营养(TPN )。营养支持的早期, 主张肠外营养支持的医生, 强调全肠外营养支持; 主张肠内营养支持的医生, 又强调全肠内营养支持。在一些医院, 肠内营养由营养师实施, 肠外营养由医生实施。这就容易导致营养支持方式单一。

　　事实上全肠内与全肠外营养在临床营养支持过程中各有利弊。临床医生应根据重症胰腺炎病程的不同阶段与病情的变化来决定使用肠内或肠外营养或两者以不同比例结合的营养支持方式。肠外营养可以不刺激胰腺的外分泌, 又可达到营养支持的目的, 是重症胰腺炎早期较为理想的营养支持方式。但肠外营养长期使用,
会导致胆道系统胆汁淤积与肝脏损害。有时进行性加重的黄疸使得外科医生不得不放弃肠外营养支持。如果此时又没能成功开始肠内营养支持, 临床上常陷入两难的境地。

　　反复发生的腔静脉导管感染也是令临床医生头痛的难题之一。这种腔静脉导管的感染并不是单纯靠外部的感染控制措施可以解决的。根据对外科重危病原人静脉导管败血症病原菌的分析发现, 致病菌大多是肠源性细菌。这与肠道菌群异位有关。

　　在长期肠外营养的病人, 由于肠道粘膜长期缺乏腔内营养支持模式, 肠粘膜上皮细胞缺乏粘膜营养物质, 肠道粘膜萎缩, 从而导致肠内屏障功能受损。肠道细菌经过受损的肠粘膜屏障源源不断进入细菌, 引起反复发生的全身感染。如果病人又长期使用抗生素,导致细菌耐药。使得重症胰腺炎病人的感染变为更为复杂的难题。此时, 恢复肠内营养, 特别是贯彻微生态免疫营养的肠内营养可能是唯一的办法。由于肠内营养符合正常生理, 真正实现从门脉系统供给营养底物, 又能满足肠道粘膜的营养需要,因此肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。

　　在实施肠内营养时, 还应考虑肠道粘膜上皮及肠道相关淋巴组织(GAL T ) 的特殊需要, 适当添加精氨酸、谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸和膳食纤维, 甚至肠道有益菌, 以达到微生态免疫营养的目的。

　　在重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意两个问题。一是尽量减少刺激胰腺的外分泌,即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X 线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门, 并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份, 最好是高位空肠。胃镜辅助的鼻空肠放置又分别有推入法、圈套器置入和异物钳辅助等三种方法。此外还可经胃镜活检孔放置专用的经肠内营养管。但其需要专门的肠内营养管, 价格稍高, 操作步骤稍繁杂。

　　使用X线导引放置鼻空肠管放置时, 可借助血管造影用的超滑导丝代替肠内营养管的导丝。这样在荧光屏的指示下, 超滑导丝的强度更易于调整肠内营养管进入幽门。放置成功后更易退出导丝。

　　重症胰腺炎因各种原因手术时, 应想到后期的营养支持难题, 故在术中应放置空肠造口管。可使用经典的隧道包埋腹壁吊置的管道空肠造口法(韦氏空肠造口法) , 亦可使用穿刺空肠造口法。由于重症胰腺炎多有不同程度的营养不良, 组织愈合能力低下, 无论使用何种方法, 都应进行腹壁吊置, 避免发生人为的空肠造口瘘。选择管道时, 不能选择过粗的乳胶管或蕈状管, 以免成空肠造口瘘, 或术后的空肠口处狭窄。一般可选择10～ 14F 的橡胶管。

　　实施肠内营养时, 以少量匀速开始, 避免营养液返流刺激胰腺。可定时抽吸胃肠减压管, 了解有无肠内营养液的潴留与返留。由于整蛋白和脂肪对胰腺的外分泌刺激较强, 在选择肠内营养制品时, 宜选择短肽低脂的配方。为了补偿低脂的能量缺失, 生产厂家可能会将肠内营养配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之虑。但通过皮下注射胰岛素多可纠正高血糖, 对临床并不构成很大的问题。

　　2、强调适时恢复肠内营养

　　所谓适时, 即不一味地追求过早实施肠内营养。在创伤特别是烧伤领域, 有研究证实早期肠内营养可降低患者的高代谢, 减少感染并发症, 降低死亡率。所以多年来, 热心于肠内营养的专家多提倡在创伤病人早期实施肠内营养支持。并将这一结论推广至各种疾病的早期肠内营养支持。

　　通过在大量病例积极实施肠内营养支持, 我们发现成功实施肠内营养有两个先决条件, 就是病人的肠道功能必须完全或部份恢复, 同时应有适量的消化液以完成消化功能。过早强行实施确有可能, 如能成功开始肠内营养, 其作用显而易见, 但也与风险并存。

　　在重症胰腺炎早期, 为了单纯实现一个" 早" 字, 往往得不偿失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在着不同程度的肠道运功能障碍。强行实施肠内营养未尝不可, 但随之而来就是营养液的潴留与返留。由此导致胰腺受到反复的刺激, 胰腺炎症难以尽快消退, 病情可由此迁延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受损, 或因手术引流了胰液、胆汁, 或因胰瘘和肠瘘导致肠液丢失, 这些均可导致消化功能的不全。给予的肠内营养液往往难以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型肠内营养液, 这一问题就更为严重。可以说, 是重症胰腺炎的运动与消化功能不全限制了肠内营养的过早实施。

　　由于运动与消化功能的限制, 实施肠内营养可能会出现呕吐与腹泻等症状。这种症状除了其本身的不适与上述的危害之外, 还可引起营养底物的丢失, 导致能量与蛋白质的实际供给不足。如果这时又追求全肠内营养, 实际上很难达到预防与纠正营养不良的目的, 甚至因此加重营养不良。其实, 已有研究在其他重危病人观察到类似现象。据此, 可能会得出肠内营养难以在重症胰腺炎实施的误解, 也会导致在早期一次尝试肠内营养遭遇失败后, 即长时间忽视肠内营养。但长期肠外营养所带来的问题又使肠外营养难以进行下去。这就使临床营养陷入两难的境地。

　　3、联合使用肠内与肠外营养并适时调整

　　防止上述困境出现的最好办法就是, 首先通过肠外营养解决营养底物的供给。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养, 后期积极实施肠内营养。在肠道功能部分恢复时, 仅使用部分肠内营养, 以达腔内营养与粘膜营养的目的, 治疗与预防肠道屏障功能受损。

　　为达到这一目的, 仅需通过肠道提供占总能量供给的20％ 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。由于经肠外供给的糖、脂肪乳剂和氨基酸的总量减少, 肠外营养液的渗透压也相应降低,再通过全合一的营养配制技术, 营养液的渗透压几乎接近普通液体, 因此也不需经腔静脉输注, 这就从根本上解决了导管败血症的难题。而适量的肠内营养又有促进肠道运动、消化与吸收功能的改善, 从而有利于最终完全恢复肠内营养。因此, 对无过多并发症的重症胰腺炎病人, 其营养支持的一般模式应是全肠外营养、肠内营养+ 肠外营养和全肠内营养, 直至完全恢复经口饮食。

　　需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时并不能一成不变地贯彻这一模式。在病情变化时, 营养支持方式也要做相应调整。重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外瘘和肠外瘘,
甚至是多脏器功能障碍(MOD)。这些并发症会不同程度地影响肠道功能。此时, 应客观分析病人的肠道功能决定停止、部分或完全实施肠内营养支持。

　　临床常见到不注意病情变化, 一味使用肠内营养从而加重病情的现象。也可见到相反的现象, 因为担心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生素导致感染, 特别是多重耐药菌的感染到了无药可用的地步。对前述病人, 仅仅是恢复了肠内营养就可能使感染完全控制并最终消除了感染。

　　总之, 重症胰腺炎病人的营养支持是其综合治疗过程中非常重要的一环。在其营养支持过程中, 既不苛求单纯的全肠内与全肠外营养, 也不拘泥于全肠外、肠外+ 肠内和全肠内的营养演变模式。