腹腔镜技术作为微创外科技术的主体部分，对泌尿外科领域产生了极为深远的影响。自1991年Clayman等首次应用腹腔镜下肾切除术以来，腹腔镜技术在泌尿外科的应用范围不断扩大，技术水平飞速提高。从上尿路手术到位于盆腔深部的下尿路手术，从单纯器官毁损、切除术到复杂精细的器官保留和功能重建手术，均可用腹腔镜技术完成，并基本取代传统的开放手术，成为现代泌尿外科微创手术的标准。本文对腹腔镜技术在泌尿外科功能重建性手术中的应用进展作一综述。

　　一、腹腔镜技术应用现状：

　　1、标准腹腔镜手术：

　　标准腹腔镜手术已成为许多泌尿外科疾病的标准治疗方式，其操作技术已十分成熟。手术途径包括经腹腔途径和后腹膜途径。1992年，Gaur首次应用自制气囊置入后腹膜间隙充气，撑开间隙从而形成一个人工的“后腹膜腔”，开创了腹膜后和盆腔腹膜外腹腔镜手术方式。由于泌尿系主要器官及肾上腺均位于腹膜外，故经腹膜外径路施行腹腔镜手术更符合泌尿外科解剖特点，由腰部进入后腹腔、腹膜后和肾周围疏松组织，无重要血管神经组织，直接进入手术区域，易于鉴别肾动脉，易于处理肾背侧病变，入路更直接，对腹腔脏器干扰小，极少发生腹腔脏器损伤、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等并发症，有助于缩短手术时间，因此被广泛应用于肾脏、肾上腺及输尿管手术。

　　2、手助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）:

　　HALS是在普通腹腔镜设备的基础上，增加一个能保存气腹的袖套设备，通过该设备，术者一只手可进入腹腔配合手术，其在手术安全性及术中暴露方面较标准腹腔镜手术具有一定优势，但是，HALS也存在发生袖套设备漏气、损伤较大、恢复稍慢等不足。对于复杂性泌尿外科手术如腹膜后淋巴结清扫术、肾部分切除术、肾输尿管全切除术和活体供肾摘除术等，尤其是需要完整取出标本的手术较为适用。

　　3、经自然腔道内镜手术和单孔腹腔镜手术：

　　随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)已成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和经脐单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）。NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果。但经NOTES操作难度大、腹腔感染及安全性等问题，目前仍主要限于动物实验阶段。而LESS不存在脏器穿刺孔关闭的技术困难以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能，而且技术难度大为降低，便于推广应用，近年来，单孔腹腔镜技术在泌尿外科手术中得到迅猛发展。2007年Rane等首次报道经脐单孔腹腔镜下输尿管切开取石术；同年Raman等最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾的切除；2008年Desai等首先报道经脐单孔腹腔镜下肾盂成形术。LESS也开始更广泛的在泌尿外科功能重建性手术中得到应用。

　　4、机器人辅助腹腔镜手术：

　　在国外，机器人辅助腹腔镜手术已进入爆炸式发展阶段，几乎涉及泌尿外科所有的手术，包括前列腺癌根治术、肾切除术、肾部分切除术、肾上腺切除术、肾盂输尿管成形术、根治性全膀胱切除术等。Da Vinci系统是美国食品药物管理局批准的第一个可在手术室临床使用的机器人系统，也是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人手术系统。该系统可提供高清的三维手术视野，利用可720°自由活动的内手腕系统，在狭小的手术范围内提供超越人手的多自由度和灵活性，扩展了外科医生的稳定操作能力，提高了手术精度和安全性，且出血及术中输血量更少，住院时间更短，从而成为超越普通腹腔镜的微创技术。在美国，机器人腹腔镜前列腺癌根治术已超过前列腺癌根治术的60％。有学者认为，机器人辅助腹腔镜手术具有巨大的潜力，Da Vinci系统使复杂的腹腔镜手术简单化，更易于掌握，甚至有可能改变手术泌尿外科的未来。

　　二、腹腔镜技术在泌尿外科功能性重建手术中的应用：

　　1、肾上腺重建手术：

　　腹腔镜部分肾上腺切除术：

　　自1992年Gagner等施行腹腔镜肾上腺切除术以来，腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺手术的通用术式。此种手术方式，尤其是对于双侧肾上腺病变的患者，在术后常常需要长期药物替代治疗。而腹腔镜部分肾上腺切除术仅将病变侧肾上腺肿瘤及肿瘤周围部分肾上腺切除，可保留患侧剩余肾上腺组织的正常功能，减少术中术后并发症。近年来，许多学者提倡即使对侧肾上腺正常，也建议行患侧部分肾上腺切除，防止以后因其他原因需要行对侧肾上腺切除时所出现的皮质功能不全。

　　2、肾脏、输尿管重建手术：

　　（1）、腹腔镜下保留肾单位的肾脏肿瘤切除术：

　　腹腔镜保留肾单位的肾肿瘤切除术的主要困难在于术中肾脏出血的控制和创面的止血。最初时选择外生型肾肿瘤的病例，腹腔镜切除时可不必对肾蒂血管进行控制，后来由于可屈性超声探头的应用，能勾画出肿瘤的精确边界并经腹腔镜用无损伤血管夹暂时阻断肾蒂，使切除肾实质内的肿瘤成为可能。有学者指出，运用腹腔镜无损伤血管夹进行肾蒂控制，剪刀无烟雾锐性切除肿瘤,“8”字缝合和连续缝合进行创面处理并控制肾缺血时间在30min以内，手术简单可靠。2003年Gill等对100例直径不超过175px的单发肾肿瘤进行了腹腔镜下保留肾单位的肾脏肿瘤切除术，与开放肾肿瘤切除比较，在手术时间、失血量、住院时间及康复期方面，腹腔镜手术均优于开放手术，两者有显著统计学差异；术中及术后并发症方面，腹腔镜组发生率略高于开放手术组，但无统计学差异。

　　（2）、腹腔镜下肾固定术：

　　自1993年Urban等[13]首先报道经腹腔途径行腹腔镜肾固定术治疗肾下垂后，相关报道不断增多，腹腔镜下肾固定术中需要充分肾松解及完全分离肾周脂肪，以增强术后肾脏与周围组织的粘连程度，达到加固肾脏的目的；可采用将肾脏缝合于腰大肌筋膜或选用网片包裹后缝合固定的方法。目前报道腹腔镜微创治疗肾下垂最长的随访9年，平均5.9年。腹腔镜肾固定术完全可取得与开放手术相同的疗效，但腹腔镜手术治疗肾下垂的效果仍需进一步随访观察。

　　（3）、腹腔镜下肾盂、输尿管成形术：

　　肾盂输尿管连接部狭窄（uretero pelvic junction obstruction，UPJO）的治疗包括各种开放的肾盂成形术及腔内狭窄段切开、扩张术和腹腔镜肾盂成形术。开放离断性肾盂成形术成功率超过90％，因适应证广、远期效果好被誉为是治疗UPJO的“金标准”。随着腹腔镜设备的不断完善和操作技术的日趋成熟，国内外学者使用腹腔镜进行了各种肾盂成形术，其成功率和远期效果与开放手术相当甚至超过，而手术创伤明显小于开放手术，患者康复快。Bauer等比较了腹腔镜肾盂成形（42例）与切开肾盂成形（35例）的结果，腹腔镜组90％病人临床上无疼痛或症状明显缓解，与切开肾盂成形组完全相同。在平均15个月的放射学随访中，腹腔镜组98％患者肾盂输尿管连接部通畅，仅1例再发梗阻。

　　（4）、腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石术：

　　现代治疗肾盂、输尿管结石的方法有多种，发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2％～11.0％，腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术患者创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、成功率高，治疗肾盂输尿管中、上段结石具有优势。近年逐渐推广，技术发展也较快，丰富了泌尿系结石的微创治疗方法。腹腔镜肾盂切开取石主要适合于大结石、铸型结石或异位肾结石，特别是经体外冲击波碎石治疗失败者。可经腹腔或/和腹膜后入路，其操作包括切开肾盂、取出结石、用腹腔镜放置双“J”管和必要时肾盂切口的缝合。术后无结石率可与切开手术相比拟。

　　3、膀胱、尿道重建手术：

　　（1）、腹腔镜下前列腺根治性切除后尿道膀胱吻合术：

　　腹腔镜前列腺癌根治术一直是泌尿外科领域较难开展的手术，膀胱颈与尿道吻合是其关键步骤。Schuessler等在1997 年就首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术，但其主要的技术改进是由Guillonneau 等完成并逐渐形成一个标准化术式，他们报道了一组260例经腹腔腹腔镜下根治性前列腺切除术，并用3-0可吸收缝线间断缝合完成了尿道膀胱吻合，后120例的平均总手术时间约为3小时，失血量约250ml。腹腔镜前列腺癌根治术的过程和目标，同开放性前列腺癌根治术基本一致，包括盆腔淋巴结清扫，前列腺、精囊切除，膀胱、尿道的复建等。腹腔镜能将视物放大12 倍，为术者提供了一个前所未有的视野，使解剖结构显像更清晰，手术过程更加精细、准确，术中出血量明显减少，同时还能减少附加损伤，更准确地保护神经血管束，保留尿道外括约肌，从而减少术后尿失禁及阳痿发生率。

　　（2）、腹腔镜下全膀胱切除和尿流改道术：

　　Parra 等于1992年率先报道了首例腹腔镜下单纯性膀胱切除术。之后，在腹腔镜辅助下行膀胱根治切除，经下腹壁小切口或经扩大的Trocar 切口取出膀胱，并行尿流改道术的报道越来越多。腹腔镜下切除膀胱前列腺尿道括约肌损伤几率较少，也有助于保留神经血管束。且腹腔镜下手术比行开放手术更能保护身体的免疫机能，可减少术后感染并发症。由于腹腔镜的放大作用，使术野更加清晰，观察更加细致。

　　在随后较长的一段时间内，膀胱切除可在腹腔镜下完成，但尿流改道常常需再开放来完成。2000年，Gill等首次报告2例膀胱移行细胞癌用腹腔镜行根治性膀胱前列腺切除，同时在腹腔内非手缝合技术完成回肠导管重建。随后，更多的关于完全腹腔镜下根治性膀胱切除和尿流改道术（包括可控性尿流改道）的报道开始出现。学者认为：完全腹腔镜下根治性膀胱切除和尿流改道术能进一步减少手术创伤，术中解剖结构显露较满意，有利于患者术后恢复；但由于手术难度较大，术者须熟练掌握各种腹腔镜操作技术后方可开展。

　　三、小结：

　　腹腔镜技术是现代泌尿外科手术的一个重要组成部分，随着各种技术的进展、手术操作的熟练以及手术经验的积累，腹腔镜泌尿系统重建技术将得到更好更快的发展，腹腔镜技术在泌尿外科功能性重建手术中的应用也必将得到进一步的深化和开发。