颞部充填术是较为常见的头面部整形美容手术,但有关材料植入层次有诸多说法,多位学者主张植入颞深筋膜深面。我们一直选用颞深筋膜浅面层次的成形硅胶假体植入,体会到此手术操作简便,效果确切,且安全可靠,不易出现面神经颞支损伤。
1、手术方法:
受术者取坐位或平卧位,用标记笔画出要充填的范围,估计需要填充的植入物厚度。同时用触诊法触及颞浅动脉主干及额支,顶支的走行,用标记笔画出。在需充填标记区的外上方2~3cm距离,在发际内作一长度约3cm的与植入体边缘相平行的手术切口线。此切口的位置要注意避免伤及深部的颞浅血管的颞支和顶支,将其设计位于颞浅血管的颞支和顶支分叉之间较为合适。消毒铺巾后,取硅胶假体做适当修剪,假体大小与体表标记范围和形态一致。这使植入后假体边缘过渡自然,应修剪边缘菲薄易卷曲。在切口部位先作局部浸润麻醉,切开头皮全层,撑开切口可清晰见到颞深筋膜层。用钝性注射针头(选用脂肪抽吸的注水针头,头端有单个侧方开口的较好)经头皮切口直抵颞深筋膜层表面,顺此层向植入区边滑动推进边注射,注射针在接近眶外侧缘和颧弓上缘时尤其要贴紧筋膜层,推进时可有阻力感觉。一侧约需注入30毫升以上的局麻液。局麻液的配制一般是:2%的利多卡因10ml,90ml的生理盐水,0.1ml的肾上腺素,总量约100ml。用钝头小剪刀经切口紧贴颞深筋膜层向植入区推进分离,腔隙大小与标记一致,不必扩大,但切忌腔内有条索或纤维隔离。此过程为盲视下钝性分离。注意有无明显的活动性出血,如有予以局部加压止血。经切口放入硅胶假体,牵拉切口可见假体边缘是否与体表标记相一致。为确保置入假体的位置准确无误,将假体修剪时一处边缘形成一小缺口,以便置入假体后与切口正对,便于观察确定。头皮下放置皮片引流,全层缝合头皮。如要同期行上睑整形或面中部除皱术,先行前述手术,而注射肉毒杆菌毒素在术后再进行。局部用纱垫或棉垫覆盖,外用弹力绷带加压包扎。加压包扎3天,术后3天拔除引流皮片, 术后8天切口拆线。
2、临床资料:
收集自1999年1月到2007年12月的颞部填充术共47例,共94侧,年龄21~45岁,女性42例,男性5例,单纯颞部填充术35例,同时行上睑重睑术2例,上睑皮肤松弛矫正2例,同时肉毒杆菌毒素面部注射5例,同时行中面部除皱3例。所用植入材料均为固体硅胶,质较软,为上海康宁硅胶制品有限公司和上海信晟医疗制品有限公司产品。
3、结果:
所有病例手术经过顺利。术后有2例出现局部血肿,经用注射器抽吸后加压包扎,未影响手术效果。在早期有3例各有一侧出现暂时性额肌不完全麻痹,三周内症状消失。
经术后3个月到2年的随访,有40例病人反映对手术效果满意,局部无不适及其它症状。有2例术后半年内两侧反复性局部肿胀,轻度红肿,经服用抗生素症状减轻,其中一例取出假体后症状消失,另一例取出假体后改用膨体聚四氟乙烯填充,症状改善。有3例病人自称填充不足,未达到颞部饱满的要求。有2例一侧出现颞部皮下静脉不时充盈,较术前明显,外观不良。无一例发生永久性的面神经颞支受损。
4、讨论:
与两侧颧突的宽度相比,额颞部的过于狭窄引起美学视觉上的问题,这类病人通常需要采用隆颞术来纠正。以往报告隆颞术的手术方法,对假体材料的置入层次多有不同。虽有人提出有以下4个较安全的解剖层面:① 额颞部皮下;②帽状腱膜下疏松结缔组织层,颞部为颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之间;③ 颞深筋膜深层与颞肌肌膜之间;④颞部骨膜下,但多位学者主张应植入颞深筋膜深面。
我们在临床应用中发现,将植入材料放置在颞深筋膜与颞肌之间,虽然安全性高,但有下列缺点:① 颞深筋膜是一相当致密的腱膜样结构,可伸展性不同于皮肤等软组织,不易被假体轻易隆起。当把假体置于深筋膜之下,对浅层组织的隆起程度受到限制,因为致密的深筋膜和下方的肌纤维明显的伸展性不同,易于将假体向深部下压,而不易向浅层隆起; ② 这一层次的分离必须在直视下进行,除非在头皮冠状切口充分暴露颞区的情况下可以做到,否则需要设计较大的皮肤切口,且要接近隆起区,才得以在直视下分离腔隙和放置假体,准确安全地施行手术; ③ 置于颞深筋膜深面的假体直接施压于颞肌之上,长期压力下的颞肌可能会发生萎缩,影响颞肌功能,同时也使得隆起效果降低。 有学者在分析冠状切口引起术后的颞部低陷时发现,颞部分离层次愈深,发生颞部低陷的程度愈严重。
皮下的填充,我们认为如果只是轻度的颞部凹陷,可考虑做皮下层次的脂肪颗粒注射,假体并不适合放置在皮下浅层。生物材料用于各种整形和美容手术,原则上应在软组织的深面较为安全。,假体表层组织越少越薄,出现术后并发症的机会就越多,如假体外显和假体移动,局部触诊手感不佳等。骨膜下的假体放置手术创伤大,分离困难,出血多,假体大小和形态也不易准确估计。
将假体放置在颞深筋膜浅面,以往最大的担忧是伤及面神经颞支。面神经颞支出腮腺筋膜后,向上跨过颧弓,进入到颞中筋膜。颞中筋膜是一层多脂肪的筋膜性结构,由疏松结缔组织构成,实际上也可以看作是一个位于颞浅筋膜和颞深筋膜之间的潜在腔隙,面神经颞支就走行在这一层。面神经颞支在颧弓部紧贴骨膜表面,位置较深,向前上走行时逐渐走向浅面,陆续到达各支配肌肉如额肌,眼轮匝肌和耳肌。颞部整形美容手术易于伤及面神经颞支的部位有二个:一是接近颧弓处,过于贴近颧弓的深部分离损坏神经;二是眶外侧缘神经终末支从眼轮匝肌和额肌深面进入肌肉时,此处的浅层分离也可能伤及神经。
为了确保假体置入这一层次手术的安全,手术操作必须遵循下列要点:
(1)、局部麻醉药液注入时,选用钝头有侧向单孔的注水针头,在直视下充分显露切口下颞深筋膜,针头紧抵颞深筋膜,针头开口朝向深面,斜行滑向预定的假体植入区域范围,边推进边注射,在接近眶外侧缘和颧弓上缘时更要紧贴颞深筋膜。一侧注入局麻药容量不少于30ml 。
(2)、推荐使用钝头弯剪进行植入腔隙分离,同局麻药注射一样,紧贴颞深筋膜表面分离,在接近眶外侧缘和颧弓上缘时尽量采用钝性推进,不用锐性剪开。
(3)、将硅胶假体边缘修剪菲薄,避免过于厚重的假体边缘对神经支的压迫和挤压。假体下缘界限不宜超出颧弓上缘。
我们认为该手术方式有下列优点:
(1)、假体植入后表层组织厚度和弹性适当,即可较好地显现充填效果,也不易在表面出现假体的不良轮廓和异物反应。
(2)、切口不仅在发际内隐蔽,长度也只需3cm即可,且切口距假体边缘2~3cm,不易出现假体邻近切口出现的问题,手术操作相对简单,创伤小,恢复快。
(3)、分离紧贴颞深筋膜的表面,实际上就是颞中筋膜的最底层,面神经颞支的主干和分支虽然接近,但都分布在此之上,谨慎操作完全可以避免损伤面神经颞支。
颞部充填术是较常见的整形美容手术,我们推荐采用成形硅胶假体,经发际内小切口置于颞深筋膜表面,此术式应成为单纯颞部充填术的优选方法。
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