1、临床资料：本组共23例，其中先天性小耳畸形14例，外伤性耳廓部分缺损5例，烧伤后耳廓畸形和缺损4例。

　　（1）、早期应用阶段:从2000 ~2002年间选择性地应用在5个病例，4例为先天性小耳畸形，一例为外伤后耳廓部分缺损，结果2例（其中一例为外伤后耳廓缺损病例）效果满意，另3例术后三个月内出现支架外露。一例修复成功，另二例不得已取出支架材料。

　　（2）、在分析和总结上述临床经验的基础上，后期自2003~2008年间共完成18例，其中先天性小耳畸形10例，男性7例，女性3例，年龄为5~17岁，均为单侧，右侧6例，左侧4例；外伤性耳廓部分缺损4侧例（一例为双侧耳廓大部缺损），烧伤后耳廓畸形和缺损4例，年龄为15~27岁，均为男性。

　　2、手术方法  以后期（2003年~2008年）病例为主，简述手术方法。

　　（1）、先天性小耳畸形和外伤后耳廓缺损病例的一期耳再造：术前用多普勒超声探测和标记颞浅动脉的走行，主要是顶支的走行。在全身麻醉下手术。沿预计的耳轮脚位置，沿耳后沟的走向，和存留耳垂的上缘作出标记，依此线切开乳突区皮肤和残耳，小心剔除畸形的耳软骨团，避免皮肤穿孔。根据对侧耳廓的大小形状，组合Medpor支架，用1号丝线做耳轮部分与基座的可靠固定。 将组合好的支架放置位置得当，除考虑上下和倾斜角度外，支架下端要与松解后耳垂位置自然相接。用4号丝线将支架与颅侧壁做牢固缝合。用1：20万肾上腺素浓度的生理盐水做同侧颞顶部头皮下注射，然后行Y形切口切开头皮皮肤，在皮下浅层分离颞筋膜和部分帽状腱膜，剥离层次以不直接暴露毛囊，皮下呈颗粒状脂肪外露为宜，面积至少达12 ×10cm。掀起颞顶筋膜可在灯光照射下准确观察颞浅血管以及耳后血管的走行，完全翻转覆盖Medpor支架。用可吸收缝线将筋膜边缘与支架外的深部组织做严密缝合，特别要可靠地将接近耳垂的支架做严实的包裹。取双侧的腹股沟全厚皮片，各为8×4cm，或腰腹部全厚皮片，移植覆盖于颞顶筋膜表面。用碎小纱布仔细填塞后，适当加压包扎固定。先天性小耳畸形病例均未行外耳道重建。

　　（2）、头皮疤痕瓣扩张法用于烧伤后耳畸形修复法，手术分二期进行。 I期为扩张器埋置：建议修复手术至少在烧伤后一年进行，此时的头皮疤痕组织大多已经进入萎缩期，质地软化，略显弹性。术前必须准确探知颞浅动脉的存在和走行位置，将150ml的肾形扩张器埋置于颞浅筋膜下。历经约2个月的扩张，注水量达到约250~280ml. II期为扩张器取出：掀起扩张后的头皮疤痕筋膜瓣以颞浅血管为蒂的，直接转移包裹覆盖Medpor支架，支架旁放置负压引流，外部不做加压包扎。

　　3、结果：后期病例随访11个月到4年，未发生假体材料外露和其它严重并发症，全部成功。

　　术后具体观察发现：一期耳廓再造后近期内均显臃肿，轮廓不清，尤其是部分修复的耳廓与原有耳廓之间差别更显突出，极不协调。通常再造耳廓在术后3~6个月后肿胀逐渐消退，再造耳廓的各部结构，如耳轮，对耳轮，耳舟，三角窝和耳甲腔均能清晰显现。术后一年大致形态稳定，表面皮肤色泽好转，接近周围正常皮肤。用扩张的头皮疤痕筋膜瓣做的耳再造，术后早期更显臃肿，完全无轮廓显现，需要等待术后一年左右才能初步显现，二年左右达到稳定的轮廓效果，但整体轮廓细节显现不如颞顶筋膜瓣加植皮法良好。如移植的皮片当时存活不良，则可能出现再造耳的皮肤色泽差异，耳垂与支架的衔接处通常易于出现较为明显的局部疤痕增生。

　　4、讨论：

　　（1）、耳廓的修复和再造对整形外科医生是一个巨大的挑战，在体表器官的再造中难度最大，通常无法达到完美的手术效果。目前国内外普遍接受和广泛使用的是以自体肋软骨雕刻而成的支架，长期效果和安全稳定性能在大组病例资料（1200例之多）中得到充分肯定，但它也有一些不足：①供区的创伤和畸形   肋软骨供区的疤痕是无法避免的，Brent 报告有1/3病人认为供区疤痕是明显的；软骨切取后的局部症状，如疼痛，运动受限等；肋软骨切取后的胸廓畸形也是值得注意的问题，Tanzer注意到16％的病例存在局部凹陷。Thomson等人在88例耳再造切取肋软骨后，25％病人有胸廓的退缩，所有病人都有局部异常。偶而会导致出现气胸，需要做闭式引流等；② 幼小的病人如小于6岁的患儿软骨发良不足，不敷耳支架的雕刻之用，而且现在家长大多迫切要求尽早纠正患儿的先天性畸形，以免造成患儿心理发育不良。③ 成年人因各种原因的耳廓缺失，如感染，外伤，烧伤和肿瘤切除后等，因肋软骨的钙化变硬并不适合用于耳支架的制作。④ 耳软骨支架的雕刻成形需要相当的技巧，熟练这一过程必须历经众多手术病例的积累和经验。

　　（2）、多孔高密度聚乙烯(porous high-density polyethylene，商品名Medpor)作为外科植入材料，用于颅面部如眶部,颞部,颧骨和上下颌骨的修复,已获得临床足够资料的支持。Medpor有大量的开放孔隙结构，孔隙的大小保持在100~325µm不等，孔隙所占的空间有50％比例之大，充许自体血管和组织长入，将其融为一体，而不出现异物样反应。国外有实验证实：植入动物体后外露的材料表面可以自行愈合，也可直接在材料表面植皮成活。自Wellisz（1993年）报道用于耳再造获得成功以来，陆续有多篇国内外临床应用报告。耳廓由于极为特殊的轮廓特征，质地柔韧，组织菲薄，凹凸有致，再造和修复的难度很大，Medpor支架在耳廓的应用似乎并没有得到普遍的认可，至今为止也缺少大组病例和长期随访报告的支持。事实上，临床医生最为担扰的问题是Medpor支架用于耳再造出现的支架外露及远期效果。我们早期病例3/5出现支架外露确实表明这种严重并发症的存在。在总结了前述病例的基础上，重点分析出现假体外露的原因，注意和改进了手术操作和技巧，后期取得了较好的临床效果。

　　（3）、强调遵循应用Medpor支架时的无张力原则,实际含义是耳再造和修复各个结构成分都要尽可能地减少和消除张力的存在。具体有以下内容：① 支架与颅侧壁的固定要稳固，不出现晃动和推移，稳定的基座和支架是整个手术的基础；我们用4号丝线将耳支架与颅侧壁的深部组织缝合固定，一般进行支架前缘的上点耳轮脚，支架前缘的下点耳屏处，及支架后缘耳基座部位的三点固定。②颞浅筋膜与支架的接触要无张力，让筋膜松软地覆盖住整个支架，不要出现丝毫的覆盖不足和支撑,这就需要切取足够面积的筋膜；③ 植皮也要无张力，意思是要将皮片在无张力的状态下覆盖在筋膜上，如同筋膜一样，在不同的凹点沟处都能松跨地到位。由于耳廓有一个极度不平整的前表面，要想将皮片的各部分张力均匀地分布，几乎不可能。切取全厚皮可以减少术后远期的皮片挛缩，有利于避免由于皮片挛缩,张力变大导致的一些并发症。一般儿童取下腹部全厚皮片，成年人取双侧腹股沟全厚皮片。腹股沟部位全厚皮片较薄，易于成活，且供区缝合后切口位于腹股沟内，位置隐蔽。 ④ 耳垂与再造耳之间的联系要无张力，此处的张力可能会造成后期的局部疤痕增生，张力状态下的两者之间过渡不自然，也影响整体耳廓形象。一期完成耳垂的转位，要达到无张力的状态，需要非常谨慎的操作定位。⑤ 外伤后的部分残存的耳软骨通常应予保留，但它与Medpor支架之间的连接并不自然吻合，此时需要做软骨足够的松解，即便去除部分软骨也要取得与支架间的无张力连接和缝合。

　　（4）、其它体会:①耳轮部位的支架最容易外露，问题的关键是筋膜或皮片支撑过度，变薄甚或引起坏死。在植皮后包扎时的一定要先进行耳轮部位的小纱布填塞，在先期确保耳轮部位的筋膜瓣和皮肤的富足不紧张，保持一定的厚度的筋膜和皮肤在耳轮边缘部位覆盖，然后再行三角窝和耳甲腔填塞，最后做耳后植皮区的纱布填塞。②通常都以颞浅血管作为颞顶筋膜瓣的营养血管，为了更好地保留筋膜瓣的血供，可以将耳后血管在头皮筋膜内分支带上，尤其在考虑到支架的表面凹凸不平，有可能一个轴心血管因为折转或者压迫不当而被阻断血流的可能。③包裹耳支架时，筋膜瓣翻转覆盖，即浅面筋膜与支架直接接触，在筋膜的深面植皮。筋膜的深面表面完整，不会有出血点，因而在此表面植皮，只要有适当地压力使皮片与筋膜相贴，都能使皮片完全成活，而不用担心皮下积血和积液的可能。我们早期应用的耳廓支架部位和筋膜下的负压引流，现已弃用。④四例烧伤后耳廓大部缺失伴有头皮疤痕性脱发的病例，使用头皮下扩张器放置，用扩张后的头皮疤痕瓣覆盖支架，取得了满意的再造耳廓效果，同时进行扩张的带有毛发的头皮瓣转移用于修复原有的疤痕脱发区，取得双重修复效果。用头皮疤痕瓣覆盖Medpor支架，术后近一年时间显得臃肿，此后缓慢显现轮廓，并无担扰假体外露的可能。我们的初步体会是用扩张的头皮疤痕瓣再造耳廓具有较多的优点，但扩张到何种程度最为适宜，还值得探讨。⑤有作者应用内窥镜技术切取颞筋膜，对减轻手术创伤和缩小头皮疤痕大为有利。