【摘要】

　　本综述回顾了过去一年里外周动脉疾病（PAD）腔内治疗领域的新进展和新证据。这些新进展包括各种腔内治疗新技术，如支架设计、斑块切除设备的进一步改进和药物涂层球囊的研发和应用，旨在提高腔内技术治疗的成功率，尤其是治疗长段闭塞病变的成功率。众多的临床研究不断的提供新证据，检验各种治疗方法的近期和远期效果，为临床工作提供重要参考，但是由于种种原因，大多数临床研究仍存在缺陷。

　　过去的一年，腔内治疗在外周动脉疾病（PAD）领域延续着以往快速进展的势头，不断有新技术、新器械被研发并投入临床应用。循证医学领域也取得了很多进展，一系列多中心随机对照临床研究得以开展，新的研究结果不断发表公布，进一步指导临床工作和决策，推动着医学模式从以往的经验医学向循证医学转变。

　　PAD腔内治疗的证据

　　对于轻中度跛行的PAD患者，该采用保守治疗还是手术治疗，那种方法远期效果更好，这个问题长期以来一直存在着争议。著名的MIMIC31即是针对这个问题而设计的国际多中心的随机对照研究。该研究分为两个部分，分别为主髂动脉或股N动脉病变同时合并轻中度跛行，研究目的是比较腔内治疗PTA是否比保守治疗（包括指导性锻炼Supervised exercise和最佳药物治疗Best Medical Treatment）有更好的中远期疗效。2008年公布研究最终结果，腔内治疗PTA组比保守治疗组有明显疗效，在股N动脉病变组，随访24月患者步行距离比保守治疗组增加了38％（p＝0.04）；在主髂动脉组，步行距离增加了78％（p＝0.05）。但遗憾的是，本研究原计划招募340名受试者，实际上最终只有127人入组，其中股N动脉组93人，主髂动脉组34人。有相当数量的受试者原本随机到PTA组，但由于后来症状自行缓解，因而未按计划行PTA治疗；另外，有15％的受试者由于身体情况太差（如心肺功能差，无法应用平板试验Treadmill test完成评估），因此无法完成预定的随访。MIMIC3研究的最后结论是，尽管PTA有一定的疗效，考虑到其并发症及相对昂贵的医疗费用，因此对于轻中度跛行的患者，尤其是合并严重内科疾病的患者者，是否积极采用腔内治疗，需要慎重考虑。

　　对于重度跛行和重症肢体缺血（CLI）患者，目前一般都认为，开刀旁路手术远期效果好，但手术创伤及风险相对高，腔内治疗创伤相对小，但远期效果相对差。然而，该观点长期以来一直缺乏有说服力的证据支持。针对这个争议点设计了多中心随机对照研究BASIL（Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg）2，该研究共持续进行了5.5年，先后有452名受试者随机入组，主要比较开刀旁路手术和PTA对于CLI患者的中远期疗效。该研究结果也于2008年公布，显示开刀手术组和PTA组在远期保肢生存率上无明显差异（HR 1.07,  95％ CI 0.72-1.6），这似乎与研究设计的预期结果不太一致。深入分析其原因，BASIL研究同其他RCT研究存在一样的缺陷，样本量小，入组标准不一致（肢体缺血程度、动脉病变严重程度），随访难于坚持导致资料不连续等。在本研究中，只有48％的受试者可以坚持随访到3年，只有22％随访到4年，受试者4年总体生存率只有50－60％，这些都会由于分析样本量小而导致结果偏倚；另外，本研究中开刀手术组伤口感染发生率高达23％，与既往临床研究差距很大，也可能会导致其结果不具有代表性。

　　药物洗脱支架（Drug eluting stent）

　　2006年结束的SIROCCO多中心临床研究3,4，比较药物洗脱镍钛合金支架与裸支架治疗SFA病变的效果，虽然随访6月结果显示药物洗脱支架通畅率稍高于裸支架，但是随访24月结果两者无明显差异，分别为24％和25％。该结果与之前的冠脉治疗数据差别较大，原因可能为SFA与冠脉的解剖生理学差异以及支架药物涂层浓度差异等因素有关。目前正在开展的ZILVER 非对照临床研究5，评估新型的药物洗脱镍钛合金支架Zilver PTX（COOK）治疗膝上动脉病变疗效，该研究计划招募480人，包括美国、德国和日本等多家中心参与，初步结果令人鼓舞，共有435人随访6月，免于TLR率（Free from TLR）达到96％，支架断裂率只有1％；200人随访12月，免于TLR率（Free from TLR）达到88％，支架断裂率2％。

　　有关药物洗脱支架在膝下动脉病变的应用，Scheinert6,7等发表随机对照临床研究结果，比较Cypher（CORDIS）和球囊扩张裸支架治疗膝下动脉病变。入组标准为病变长度小于3cm，只需置入一个支架，研究分为两组，各30例，共有60例，平均随访时间9.3月，累积主要不良事件发生率在两组分别为10％和46.6％，再狭窄率两组分别为1.8％和53％，TLR分别为0和23.3％，结果对药物洗脱支架很有利。今年欧洲又启动了另一项多中心随机对照研究，比较另一种药物洗脱支架Xience V（everolimus eluting stent，ABBOTT）和球囊扩张裸支架Multilink vision（ABBOTT）在膝下动脉病变的疗效，目前正在进行中。

　　用于膝下动脉的自膨式支架

　　虽然药物洗脱球囊扩张支架在膝下动脉取得了不错的结果，但是仍然存在很多的疑虑，如果该支架应用于迂曲钙化严重的动脉（如胫前动脉）或近踝部易受压迫的动脉时，可能会增加支架断裂的可能性。Xpert（ABBOTT）即是针对膝下动脉设计的自膨式镍钛合金支架，其支架直径比较小，可兼容018导丝系统，最小可用于2mm直径动脉，且输送器剖面小，可通过4F鞘。最近公布的临床研究8,9结果显示，术后随访1年，支架内双向再狭窄率（Binary restenosis ）20.9％，累积保肢率最高可以达到95.9％。

　　支架血管（Stentgraft）

　　Viabahn是一种自膨式镍钛合金支架衬有PTFE移植物的支架血管，其前身为Hemobahn，目前是唯一经过由FDA批准可以应用于SFA病变的支架血管。其优点是可以完全覆盖病变段血管，从而隔绝斑块和附壁血栓、减少内膜增生，而且支架整体柔顺性好，不宜断裂。近来公布的一项临床研究结果10，入组病例的平均病变长度25.6cm，平均支架血管直径5.7cm，平均每条肢体应用支架血管2.3个；术后随访1年，一期和二期通畅率分别为73.5％和83.9％，几乎和膝上人工血管旁路的通畅率相当。另一项全球多中心RCT研究VIBRANT11，比较Viabahn和自膨式镍钛合金裸支架在SFA疗效差别，该研究目前正在进行中。

　　药物涂层球囊（Drug coated ballon）

　　继在冠脉应用取得成功后，药物涂层球囊也开始尝试应用于PAD病变，目前公布的几项临床研究12.13的初步结果令人满意，提示该方法可能会降低股N动脉及膝下动脉术后再狭窄的发生率。在欧洲，一项研究药物涂层球囊对于CLI患者BTK病变疗效的多中心随机对照临床研究刚刚启动（PICCOLO）。

　　准分子激光辅助血管成型（Excimer laser－assisted angioplasty）

　　准分子激光通过发射紫外短波脉冲，来穿透和破坏动脉硬化斑块，其优点是利用光化学作用破坏分子键结构而非热效应来清除病变，这样可以最大程度减少热效应对血管壁的损伤。主要可以用于治疗长段狭窄病变，清除附壁斑块，减少容积负荷，提高远期疗效；也可应用于慢性闭塞CTO病变，使用常规方法无法通过时，此时又称为Step by step技术，即激光探头跟随开通导丝前进，利用激光清楚血管内沉积的病变以保证在真腔内通过，但是在实际操作中，难以保证导丝完全在真腔内，经常会部分进入内膜下。目前最大的准分子激光导管直径为2.5mm，因此激光治疗后往往需要应用球囊扩张来达到理想的血管腔直径。近来出现的Turbo Booster可控制激光系统可以调整激光束的方向，从而使其应用范围拓宽至4mm到7mm直径的动脉。近来Laird JR等14,15公布结果的LACI（Laser Assisted Angioplasty for Critical Limb Ischemia）研究，是一项评估准分子激光（Spectranetics, USA）辅助血管成型的多中心临床研究，纳入127名受试者，共155条严重缺血肢体，平均每次手术处理2.4处病变，结果显示随访6月肢体挽救率达到93％，6月免于TLR率（Free from TLR）可以达到86％，对于导丝无法通过的慢性闭塞病变，应用Step by step技术，仍可以达到72％的技术成功率。但是所有病例中，单独应用激光治疗的只有4％，绝大多数都需要球囊辅助扩张成型。

　　斑块切除装置（Atherectomy）

　　该类装置是通过切、旋、磨等方法切除或减少内膜斑块，同准分子激光相似，理论上可以减少动脉内膜斑块容积，减少夹层和弹性回缩可能性，从而增加球囊扩张效果，避免置入支架，并可以减少再狭窄，提高远期效果。Silverhawk是最常用的一种可控制方向的斑块切除装置，但回顾相关文献多为单中心或多中心非随机研究。Zellar等16,17报道一组36例患者共49处腹股沟以远病变，平均长度46mm，平均直径狭窄率89％，22％为闭塞，18％为支架内再狭窄，应用Silverhawk治疗后又有38％进行球囊扩张成型，4％由于夹层形成而置入支架。该组病例随访1年，一期和二期通畅率分别为67％和91％，随访2年，通畅率分别为60％和80％。作者结论是对于初次治疗病变、非钙化性病变和相对短病变，Silverhawk治疗效果最好。多数文献报道应用Silverhawk远端栓塞发生率很低，然而Suri等18却有不同的发现，他们应用Silverhawk治疗了10例股N动脉病变，同时应用远端血栓保护装置（filterwire），结果发现每例都可以捕获直径0.5mm到10mm的动脉斑块残渣，这提示远端栓塞的发生率可能被大大低估了。

　　冷冻球囊（Cryoplasty）

　　冷冻球囊技术原理是通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量，结合径向扩张力进行血管成型，已经初步证明可以有效减少夹层形成，防止血管回缩，从而避免应用支架。Das TS等19,20公布的多中心临床研究共纳入108例CLI患者，应用冷冻球囊治疗膝下动脉病变，手术即时成功率（成功扩张成型，残余小于50％）高达97％，只有1例（0.9％）产生影响血流的夹层，2例残余狭窄大于50％，3例由于效果不理想而应用支架（2.7％），术后随访180天，93％患者避免高位截肢，随访365天85％免于高位截肢，但有21％肢体需要二次介入治疗。

　　总的来看，虽然腔内技术治疗PAD已经走过了近四十年的历程，各种新技术和新器械不断涌现，一系列评估各种治疗方法的临床研究相继开展，然而目前仍然缺乏权威的证据来支持任何一种血管重建技术的优劣性。现在的大多数PAD临床研究设计存在诸多的缺陷，如样本量太小、无法实现完全随机对照、临床评估不一致、商业利益的干扰等。

　　最常见问题是样本量太小或随访资料不连续，导致结果分析发生偏倚。由于PAD患者大多合并众多内科疾病，自然病程及整体预后比较差，局部的腔内治疗无法根本改善全身状况，这会大大增加临床研究入组和随访的难度。由于合并疾病的复杂性，导致制定治疗方案时，难以做到标准化和随机化，往往需要根据不同患者制定个体化方案。另外常见的一个问题是病变严重程度、临床疗效评估指标选择不一致，导致不同的研究间缺乏可比性，从而难以提供有说服力的证据。近年来有研究者开始引入冠脉研究的评估指标，如TLR （Target lesion revascularization）、Binary Restenosis等，来取代传统的通畅率Patency (包括primary, assisted, secondary patency)，当然，经典的保肢率和生存率等仍然被作为首要的疗效评估指标（Primary Endpoint）。