摘要 目的 对头臂分支动脉夹层逆行撕裂至主动脉的罕见病例进行初步探讨。方法 近来收治并手术的3例患者，1例为特发性颈动脉夹层，2例为医源性锁骨下动脉夹层，均保守治疗无效而行手术，分别采用腔内治疗和外科旁路手术方法。结果 患者术后疼痛明显改善，术后随访复查CTA显示头臂动脉夹层稳定，假腔内血栓形成。讨论 对于累及主动脉的头臂动脉夹层，腔内治疗和开放手术都是可以采用的方法。

　　关键词 动脉瘤；夹层；外科手术；腔内治疗

　　中图分类号:                      文献标识码:A                           文章编号:

　　The treatment of brachiocephelic artery dissection involving aorta

　　JIA Xin，GUO Wei，LIU Xiao-ping，YIN Tai，ZHANG Hong-peng，ZHANG Guo-hua，LIANG Fa-qi  Department of Vascular Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

　　Corresponding author: Guo Wei   Email:pla301dml@vip.sina.com

　　Abstract Objective brachiocephlic artery dissection involving aorta is rare compared with aorta dissection. Three patients of brachiocephlic artery dissection were operated in our center and the experience was presented and related literature was reviewed. Methods one carotid dissection and two iatrogenic subclavicle artery dissection are included in this group. After medication therapy had failed, we tried endovascular repair and surgical bypass on these patients. Results all the patients felt pain relief after the procedures, and CT scans were performed during follow-up with satisfying results. Conclusion  endovascular and suigical repair are both feasible approach for the treatment of brachiocephelic artery dissection involving aorta.

　　Key words : aneurysm;  dissection;  surgical procedures;  endovascular repair

　　动脉夹层大多发生于主动脉，发生在头臂分支动脉（颈动脉和锁骨下动脉）的夹层则相对少见，一旦发生，夹层一般会顺血流方向朝远心端发展，很少会向近端逆行撕裂至主动脉[1-3]，而文献中也少有相关的诊治经验交流。我中心自2005年至今收治3例头臂动脉夹层向近端累及主动脉的患者，本文回顾性总结分析该组病例的治疗体会，以期指导今后的治疗。

　　资料和方法

　　1、病例资料    病例1 男性，65岁，因慢性胸背部疼痛伴左侧肢体乏力3个月入院。行CTA检查，初步诊断为主动脉夹层，累及右侧颈总动脉分叉，右侧颈内动脉狭窄约80％，右侧颈外动脉通畅，左侧颈内动脉起始部重度狭窄约90％。主动脉夹层向下撕裂至双侧髂动脉，各内脏动脉均为真腔供血。

　　病例2 女性，75岁，因冠脉造影术后胸部疼痛1个月入院。患者1个月前行冠状动脉造影，穿刺右侧肱动脉，造影过程中突发胸背部撕裂样疼痛，行主动脉造影检查，发现该患者为迷走右侧锁骨下动脉，其根部发自左侧降主动脉，右侧锁骨下动脉夹层形成，并逆行撕裂至主动脉。

　　病例3 男性，70岁，因眩晕1年，诊断左侧锁骨下动脉闭塞，行介入治疗，自左侧肱动脉穿刺，导丝未能通过锁骨下动脉闭塞段，术中突发胸背部撕裂样疼痛，手术终止。术后行CTA提示主动脉夹层，第一破口位于左侧锁骨下动脉根部，近端逆行撕裂至主动脉。

　　2、治疗策略选择    病例1入院拟诊为主动脉夹层累及右侧颈动脉，但术中造影未能发现主动脉夹层第一破口，后将造影导管引导至右侧颈总动脉分叉行低压造影，发现造影剂进入假腔并快速流入主动脉，应为颈总动脉夹层逆行撕裂至主动脉。患者右侧颈内动脉已经完全闭塞而颈外动脉通畅，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑半球供血来自左侧大脑动脉。因此先于左侧颈内动脉置入7/4自膨式支架1枚（Precise）以保证大脑供血，后于右侧颈总动脉放置8/4支架型血管1枚（Wallgraft），远端到达右侧颈外动脉，完全封闭夹层第一破口。见图1

　　病例2为冠脉造影导致的医源性夹层，第一破口位于迷走右侧锁骨下动脉起始部，采用右侧肱动脉穿刺造影定位，然后股动脉穿刺应用8/4支架型血管１枚（Wallgraft），于右侧锁骨下动脉根部定位释放，成功封闭该处破口。见图2

　　病例3也是医源性夹层，第一破口位于闭塞的左侧锁骨下动脉。采用开放手术，行腋－腋动脉人工血管旁路术，于椎动脉近端结扎左侧锁骨下动脉以封闭夹层破口。

　　结果

　　该组病例术中即时造影显示假腔封闭良好，无造影剂显影，术后患者主诉疼痛得到明显缓解，康复出院。随访分别为24、36和42个月，复查CTA显示两枚支架型血管及一条人工血管移植物均通畅，头臂动脉夹层真腔塑型良好，主动脉及头臂动脉假腔内血栓形成。

　　讨论

　　头臂动脉夹层病因目前尚不明确，一部分是自发性形成的，可能与动脉粥样硬化或炎症造成血管壁的薄弱有关；还有一部分是外因造成的，也包括医源性因素造成血管壁的破损。本组病例1为颈总动脉夹层，无明确外伤史，可能为自发性夹层。病例2和病例3均为医源性因素造成的锁骨下动脉夹层，均为自肱动脉逆行穿刺介入时发生的，夹层逆向性撕裂达到主动脉。头臂动脉夹层一旦发生，首先应该进行保守治疗，严格控制血压和心率，并规范应用抗凝与抗血小板药物，以防止真腔内血栓形成。经过正规的保守治疗，大部分病例可以不再继续发展，预后良好。有抗凝禁忌而无法行抗凝和抗血小板治疗，或保守治疗无效夹层进一步发展应手术治疗。

　　头臂分支动脉夹层的治疗有开放手术和腔内治疗两种方案。主动脉夹层腔内治疗的主要目的是封闭第一破口，减少假腔内压力，促进真腔重新塑型和假腔内血栓形成，同样的治疗思路也可应用于头臂动脉夹层。本组患者中病例1为特发性颈动脉夹层，颈内动脉完全闭塞，同侧大脑供血由颈外动脉通过侧枝供应。如果采用开放手术修复夹层，势必要阻断颈动脉，同侧大脑供血会受影响，则脑卒中风险也相应增加。而选择腔内治疗只需用1枚支架型血管覆盖夹层破口，操作更加便捷，无需阻断颈动脉血流，手术风险也大大降低。病例2病变血管为迷走动脉，根部起自降主动脉，如果采用开放手术，则需要开胸手术和体外循环，手术创伤很大。而选择腔内治疗同样只要一枚支架型血管，整个操作可以在局部麻醉下完成。病例3为腔内治疗失败导致的并发症，此时虽然采用介入栓塞锁骨下动脉等方法也可以治疗夹层，但无法同时解决椎动脉窃血的问题，采用开放手术行双侧腋动脉人工血管旁路术和病变锁骨下动脉近端结扎，一次性解决了锁骨下动脉夹层和椎动脉窃血两个问题。

　　为确保准确定位夹层第一破口的位置， 需要术前CTA仔细评估，最可靠的方法是术中多角度旋转造影，使投照角度和破口呈切线位，可以清楚显示破口的位置及血流方向。还可以将造影导管放置在破口附近，行低压造影，从造影剂流向可以判断血流方向，从而区分假腔的入口和出口。