[摘要] 目的：探讨宫腹腔镜联合手术在诊治不孕症中的应用。

       方法：对150例不孕症患者在全身麻醉下行宫腹腔镜联合检查及输卵管通液术，对不孕病因进行诊断，同时根据所查病因在全麻下行宫腹腔镜手术治疗。结果：盆腔原因引起不孕症中以盆腔粘连炎症、内异症为常见分别为48％(72/150)和24％(36/150)，既往宫内操作史与输卵管通畅程度直接相关。150例同时行宫腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗。联合手术后妊娠率为45.3％。结论：宫腔镜、腹腔镜联合手术，在一次麻醉下，可以对不孕的原因进行全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，具有安全、有效、痛苦少、术后康复快等优点，值得推广。

       随着妇科内镜技术的普及和提高，宫腹腔镜联合治疗的广泛应用，使不孕症的病因诊断率明显提高，并可同时治疗，提高了妊娠率。本文对宫腹腔镜联合诊治不孕症150例进行回顾性分析，报道如下。
　　1、资料与方法

      1.1 、临床资料 

      本组150例患者，年龄22 ～39岁，平均27岁。妇科检查子宫大小基本正常，排除男性不孕因素。不孕时间2～ 13年，原发不孕69例，继发不孕81例。
　   1. 2 、手术方法  Olympus宫、腹腔镜器械各1 套。月经干净2～7天在全麻下进行宫、腹腔镜联合检查，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。两把巾钳提拉脐部，脐孔内切开皮肤10mm，逐层切开皮下、筋膜及腹膜，10mm Trocar直接穿刺入腹腔，置入腹腔镜，气腹成功后，再于髂前上嵴内侧2～ 3cm 无血管区穿刺5mm Trocar（或3mm Trocar）。改头低脚高位。常规阴道消毒，置入宫腔镜器械，5％葡萄糖液体膨宫，膨宫压力80～100mmHg，通过宫、腹腔镜观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在，盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶。在腹腔镜监视下，宫腔注入稀释美蓝液（庆大霉素8万U、地塞米松10 mg、生理盐水100ml）进行输卵管通液，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管不孕因素存在。宫、腹腔镜下同时行治疗性操作：子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、粘膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。
　　2 、结 果

       2. 1 、不孕症原因分析 

       150例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，单侧或双侧输卵管阻塞39例，占26.0％；慢性盆腔炎48例，占32.0％；子宫内膜异位症15例，占10.0％；多囊卵巢10例，占6.7％；子宫肌瘤9例，占6.0％；卵巢肿瘤25例，占16.7％；子宫内膜息肉44例，占29.3％；纵隔子宫8例，占5.3％；粘膜下子宫肌瘤9例，占6.0％；宫腔粘连17例，占11.3％；正常盆腔31例，占20.6％。
　　2. 2、 宫腹腔镜手术情况 

       150例患者全部行宫、腹腔镜联合操作。同时行直视下输卵管通液或宫腔镜下输卵管插管及导丝疏通术，39例患者的52条阻塞输卵管经过治疗，46条输卵管再通成功，输卵管再通率88.5％。
　　2.3 、并发症及术中和术后情况 

       150例手术均在宫腹腔镜下完成，无与宫腹腔镜有关的手术并发症。手术出血量5～200ml，平均58m1，手术时间20～150min，平均55min。术后当天恢复肛门排气率86％，拔除导尿管和下床活动率100％。术后3天患者平均体温37.3度，平均住院4.2天。
　　2.4 、术后妊娠率统计 

       150例患者中86例术后随访3～48个月，其中共有39例患者受孕，妊娠率45.3％，术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
　　3 、讨 论

       3. 1、宫、腹腔镜联合检查是不孕症的重要检查方法 

       宫、腹腔镜联合检查有利于寻找不孕症的病因，提高了不孕症病因的诊断率。文献报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连包裹仍然是女性不孕的主要原因，本文数据统计亦显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连及子宫内膜异位症是不孕的主要原因，输卵管粘连，扭曲，积水，阻塞是主要表现。腹腔镜检查能发现子宫输卵管造影不能发现的病变，结合输卵管通液可准确判断输卵管的通畅性，盆腔粘连、输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能，而输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液可达到疏通的目的。宫腔镜可直接观察宫腔内情况，对有些常规检查难以确诊，如子宫内膜息肉、子宫内膜炎等子宫内疾患做出准确的判断，可明确某些不孕症或反复流产的宫腔内器质性病因。宫、腹腔镜联合检查在直视下检查宫腔和盆腔内生殖器，可以很快找到病变所在，提高诊断水平，弥补传统诊疗方法的不足。
　　3. 2、 宫腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗 

       宫、腹腔镜联合手术通过腹腔镜可直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变、粘连范围及梗阻部位，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围，同时根据病变情况进行粘连松解、对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术、切除或电凝异位病灶术、多囊卵巢卵泡穿孔术，并通过宫腔镜插管加压通液或者导丝疏通使输卵管恢复通畅。术后恢复佳，发热率低，粘连少，预后佳。但是，对于输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，术后受孕率低。可以告知患者，及早行IVF-ET 术，以免错过最佳年龄和排卵时期。并且，腹腔镜诊断发现有10％的子宫内膜异位症存在，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至子宫直肠窝粘连封闭。有报道无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症。我们进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术，术后使用GnRHa3.75mg/28天，用1-3个月，治疗效果良好。本组多囊卵巢的发病率为6.7％，并且患者没有典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腹腔镜联合手术可以明确诊断，同时行多囊卵巢表面多点电灼打洞术。术后随访，排卵效果良好。粘膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤以及子宫纵隔、宫腔粘连也是不孕症的原因之一。在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时，可以切除病灶，使患者更容易接受治疗，并取得较好的治疗效果。
　　3.3 、宫、腹腔镜诊治价值 

       宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，二者联合使用，可全面的仔细检查及治疗盆腹腔内多种疾病，宫、腹腔镜联合手术能够充分发挥两者的优势，临床上经常遇到宫腔内和腹腔内的疾病须同时治疗者，也有较复杂的宫腔内操作需用腹腔镜监护者。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，拓宽了内镜手术诊治疾病的范围和种类，患者只需经历一次麻醉，可完成不同部位的手术，降低了手术风险，不增加患者的创伤和痛苦，体现了微创手术的优越性。综上所述，宫、腹腔镜联合手术，手术时间短、损伤小、恢复快、费用相对可以承受，并且，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者更容易并且乐于接受。宫腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。