【摘要】  目的 探讨纤维宫腔镜联合阴道超声（TVS）检查在绝经后子宫出血中的诊断价值。  方法  对我院门诊就诊的绝经后子宫出血患者50例，分别进行TVS和纤维宫腔镜检查，分析两种方法联合检查对绝经后子宫出血的诊断价值。  结果  纤维宫腔镜和TVS对绝经后子宫出血的诊断都具有较高的敏感性，但纤维宫腔镜特异性更高。 

       结论  纤维宫腔镜联合TVS检查是对绝经后子宫出血诊断价值较高的方法。
　　绝经后子宫出血是绝经妇女临床常见症状之一，表现疾病种类很多，包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎以及子宫内膜癌等病变。尤其是随着近年来激素替代治疗在临床的广泛应用，使绝经后子宫出血的患者逐渐增多。过去常用的诊断性刮宫方法，目前已有文献报道盲目性诊刮对宫腔内疾病的漏诊率达到25％，另外因老年妇女子宫内膜萎缩，部分患者宫腔内无组织物刮出，不能作出病理诊断；而且不必要的刮宫增加了绝经妇女的手术痛苦。本研究通过对我院50例绝经后子宫出血患者进行TVS、纤维宫腔镜和子宫内膜病理检查，从而评估纤维宫腔镜联合TVS检查在绝经后子宫出血诊断中的价值。
　　1、 资料与方法
　　1.1、研究对象
　　2001年5月至2002年1月因绝经后子宫出血于我院门诊就诊患者，经腹部超声和妇科检查除外卵巢肿瘤等明显器质性疾病者50例，患者年龄43-71岁（平均55.2±7.1岁）。绝经年限最短半年，最长30年。接受激素替代治疗（HRT）者8例，HRT时间1-6年。
　　1.2、研究方法
　　1.2.1、阴道超声（TVS）检查：50例患者在行纤维宫腔镜检查前均由专人行TVS探察盆腔，并测量子宫内膜厚度。TVS使用日本东芝SSA-240A型多普勒超声仪，探头频率为6.0MHz。应用TVS测量子宫内膜厚度≥5mm为TVS阳性，＜5mm为TVS阴性。
　　1.2.2、纤维宫腔镜检查：所有患者均于TVS检查一周内由专人行宫腔镜检查。（1）设备：日本Olympus公司生产的3.1mm软性纤维镜。（2）方法：常规阴道消毒后，在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的纤维宫腔检查镜，在直视下将镜体向子宫腔内推进，按照宫颈管、宫腔各壁、子宫底、双侧宫角的顺序观察内膜及宫腔内病变情况，同时用B超在耻骨联合上方扫描，在膀胱和宫腔内的膨宫介质形成的双向对比参照下，全面观察子宫腔内病变的部位和大小。镜检后常规刮取子宫内膜或直视下定点取材病理检查。
　　1.3、统计学处理
　　本研究结果采用SPSS10.0建立数据库并进行统计学分析，包括描述性统计学分析及两样本率的显著性检验。
　　2、结   果
　　2.1 、纤维宫腔镜及TVS检查结果
　　镜下诊断子宫内膜癌2例，子宫粘膜下肌瘤1例；子宫内膜多发息肉1例，子宫内膜息肉样增生4例，子宫内膜增厚16例，子宫内膜萎缩26例（同时合并子宫内膜炎5例，宫内育器肌层嵌顿1例）。50例患者TVS阳性36例，其中直接提示子宫内膜癌1例，子宫腔内占位病变1例，宫内节育器3例，提示子宫内膜厚度≥5mm 31例，子宫内膜厚度＜5mm 14例。
　　2.2 、TVS及宫腔镜检查与病理结果比较
　　36例TVS阳性患者的宫腔镜检查结果为：子宫内膜癌2例，子宫粘膜下肌瘤1例；子宫内膜多发息肉1例，子宫内膜息肉样增生4例，子宫内膜增厚15例，子宫内膜萎缩13例（同时合并子宫内膜炎3例，合并宫内育器肌层嵌顿1例，9例无组织物刮出）。这些病例的病理诊断结果为：子宫内膜腺癌2例，不典型增生1例，复杂型增生过长5例，简单型增生过长10例，宫内膜萎缩9例（合并宫内膜炎2例），无组织物刮出者9例。14例TVS阴性患者的宫腔镜检查结果为：子宫内膜增厚1例，内膜萎缩13例（7例无组织物刮出），病理结果为内膜简单型增生过长1例，萎缩性宫内膜6例（合并子宫内膜炎1例）。TVS检查阳性者的宫腔镜检查与病理结果比较见附表。
　　附表  TVS、宫腔镜检查与病理结果比较(n)
　　内膜癌   不典型增生  简单增生  复杂增生 内膜萎缩  宫内占位  IUD异常
　　TVS+       2         1          10         5         13        2        0
　　TVS-       0         0          1          0         13        0        0
　　宫腔镜     2         2          15         5         26        2        1
　　病  理     2         0          15         5         15*              0        0
　　*16例未刮出组织物
　　3、讨    论
　　3.1、绝经后子宫出血的原因
　　本研究结果显示子宫内膜萎缩是绝经后子宫出血的第一位原因，占52％（26/50）。萎缩的子宫内膜中，腺体的腺管变细，管口堵塞而形成腺囊，腺囊破裂致使其表面静脉破裂，导致内膜出血，另外，本研究中子宫内膜萎缩同时合并子宫内膜炎3例，子宫内膜炎亦可成为粘膜出血的原因。绝经后子宫出血的第二位原因为子宫内膜增生，占32％（16/50）。绝经后子宫内膜受雌激素影响导致内膜增生，绝经后妇女雌激素影响主要来源于肾上腺皮质和外原性替代治疗的雌激素。近年来随着HRT及三苯氧胺应用的日趋广泛，绝经后出血的病例也日益增多。引起绝经后子宫出血的其他原因还有宫内节育器、子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等。
　　3.2 、TVS检查对绝经后子宫出血的诊断价值
　　TVS为非侵入性检查，无创伤、无痛苦，施行率高，探头频率高（6.0Hz），并且贴近子宫，使子宫壁及子宫内膜的病变较腹部超声显示更清楚，因而对子宫异常出血原因的探察，TVS已被多数学者列为首选方法[2]。本研究中50例绝经后子宫出血患者，经腹部超声及妇科检查无显著病变，采用TVS精确测量子宫内膜厚度，对其≥5mm者高度怀疑子宫腔内或宫内膜病变[3]，结果表明TVS检查对绝经后子宫出血诊断的敏感性达95.2％。
　　3.3、纤维宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值
　　宫腔镜可对宫内病变直接进行视检，如粘膜下肌瘤、内膜息肉、局部内膜异常，包括内膜癌及癌前病变，同时对可疑部位进行定位活检，避免了盲目诊刮的取样误差。近年来随着宫腔镜在临床的广泛应用，以及应用技术水平的不断提高，宫腔镜检查已被誉为诊断宫腔内病变的“金标准” [1]。尤其是软性纤维宫腔镜的应用，更适于绝经后妇女,一般均不需扩宫和麻醉，使检查无创伤、无痛苦，在门诊即可施行，而且纤维宫腔镜检查盲区少，不宜漏诊。本研究中的50例绝经后子宫出血患者均采用软性纤维宫腔镜检查，其对绝经后子宫出血诊断的敏感性达100％，尤其对子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉及宫内节育器异常可直接确定诊断。
　　3.4、纤维宫腔镜联合TVS检查对绝经后子宫出血的诊断价值
　　如上所述，应用纤维宫腔镜和TVS筛查绝经后子宫出血原因均具有较高的敏感性，但纤维宫腔镜对一些病变更具特异性，例如子宫内膜下肌瘤、内膜息肉和IUD异常等。而且二者检查均无创伤，无痛苦，易于被医生和患者所接受。因而，纤维宫腔镜和TVS在绝经后子宫出血的诊断中具有较高的应用价值。另外，在本研究中，经宫腔镜检查诊断为子宫内膜萎缩26例，诊刮有组织物者10例，经病理证实亦为萎缩型宫内膜，另有16例诊刮无组织物刮出。因而，综上所述，我们推荐对绝经后子宫出血患者应首先行TVS检测子宫内膜厚度，筛出内膜≥5mm的高度可疑病变者，再对可疑病变者行纤维宫腔镜检查，直接视检宫腔内病变，对可疑内膜癌、癌前病变和内膜有增生者行定位取材或诊断性刮宫，对镜下见子宫内膜光滑并且明显萎缩者可不予以刮宫，从而减少因刮宫手术而对绝经后妇女造成的不必要痛苦。