胃癌是世界上第二大癌症死因，在我国居于首位，近年来，预防和控制胃癌早期发生的重点已转移到对“癌前病变”的干预和治疗，能及时对癌前病变进行有效控制并做好Ⅰ级预防，是防治胃癌发生发展的重要手段和措施[1，2]。众所周知，胃癌前病变(PLGC)主要包括慢性萎缩性胃炎(CAG)、胃黏膜肠上皮化生(IM)以及异型增生(Dys)等病理状态，尽管理论上认为，迄今无特效治疗方法和药物，但随着中西医学者对其研究的不断深入，无论是基础还是临床研究领域均取得了显着的进展，新近，众多报道表明，中医药治疗PLGC具有优势性疗效，但其报道的研究成果中是否良莠并存？中医的疗效优势能否得到广泛的认可？在中医以外的临床领域能否获得拓宽性应用？中医对PLGC的临床治疗是否存在着“瓶颈”和“困惑”？又如何摆脱“困惑”？有必要对其的治疗现状进行反思和研讨。
　　1、 现代医学对PLGC的研究，进展迅速，但尚未显示有突破性进展
　　现代医学对其的研究，在基础研究方面，注重对癌相关基因蛋白的异常表达调控，如基因的敲除、序列的重排、外源性基因干预等，以期改变胃癌的生物学发病机制。大多研究表明，P53、P16基因、结直肠癌缺失基因(DCC基因)、脆性三联组氨酸基因（FHIT）、Runt相关转录因子3基因(RUNX3)、肿瘤抑制基因APC和癌基因c-met等[3-5]癌相关基因的表达异常与胃癌的发生发展相关，但至今尚未见有能特异性的调节相关癌基因的表达异常作用的专用药物。此外，与胃癌早期诊断相关的血清学生物标记物的探索也引起了人们广泛的兴趣，如有研究认为，血清胃蛋白酶原I、血清胃蛋白酶原II、抗幽门螺杆菌IgG型抗体、胃泌素、胃癌单克隆抗体MG7-Ag、生长激素释放肽(Ghrelin)、IL-8等血清学指标，对筛查胃黏膜萎缩和胃癌具有一定价值[6-10]；观之临床，不少蛋白标记物也已逐渐应用于临床检测，如CA72、CA19、癌胚抗原(CEA)，胃癌细胞分泌产生的相关抗原CA50、CA125，细胞粘附分子(CD44)；血管内皮生长因子(VEGF)，酪氨酸激酶(Tyrosine kinases)，表皮生长因子受体(EGFR)，成红细胞白血病病毒同源癌基因2(ERBB2)，血小板衍生生长因子(PDGFR)等[11]，普遍认为，对胃癌前病变的发展的动态观察具有临床意义，但至今亦尚未见有对PLGC能作出特异性诊断的生物学指标。可以看出，现代医学基础研究的重点在于对PLGC生物学发病机制的干预以及对能早期发现PLGC的癌变趋势的生物学标记物探索。
　　现代医学对PLGC的治疗原则是“根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”[12]，主要目的是消除发病因素、缓解症状，以期控制其病理进程和发展。2006年中华医学会消化病分会制定的《中国慢性胃炎共识意见》中指出，部分维生素和硒可降低胃癌发生的危险性，叶酸具有预防胃癌的作用，茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防胃癌作用[13]，可能是通过保护DNA免受氧化损害和潜在的基因突变等起到抗癌作用。新近有研究发现，维甲酸作为有效的体外胃黏膜细胞增生的抑制剂，可诱导胃癌细胞分化及同时诱导HL-60细胞的分化与凋亡，维胺酸和维胺脂是我国新合成的新一代维甲类化合物，有研究显示对人类胃黏膜异型增生的有效率达70％-89、3％[11]。但上述研究和观点尚未能在临床广泛应用，亦缺乏多中心、随机双盲的临床试验证据[14]。至于内镜下的黏膜切除术、黏膜剥离术、高频电切治疗、氩气刀治疗、激光治疗、微波治疗等微创治疗的开展，适用于重度异型增生或黏膜已发生癌变征象者，通过去除PLGC组织，防止癌变及早期胃癌的进一步发展。可见，现代医学对PLGC的临床研究重点在于早期发现和早期治疗，尽管在症状学改善方面取得了明显的成效，但被动的临床干预措施仍难以从根本上阻断PLGC的进程，因而逐渐让一些学者感到“诊治中的困惑”[14]。似可见，现代医学对PLGC尚缺乏特异性治疗方法和药物，因此，不少学者冀希从中医中药角度寻求一定的突破。
　　2、 中医对PLGC发病认识观点各一，缺少共识的病机理论和立法基础
　　传统中医对疾病的病因学认识，离不开宋?陈无择的“三因学说”框架，历代中医典籍虽无PLGC相关之文字记载，但后世医家则根据其临床表现而将其归属于中医“痞满”、“胃痞”、“虚痞”、“胃痛”、“嘈杂”等病证范畴，并基于传统中医病因病机理论和各自的经验，对该病进行了病因病机学的概括。有人根据PLGC的早、中、后期建立了病机假说，认为发病早期，多属血瘀热毒；中期多属阴虚有热；后期多属气阴两虚[15]。也有人认为脾胃虚弱是胃癌前病变的发病基础，热毒内蕴是发病的关键环节，肝胃不和为促发因素[16]。还有人提出“浊”“毒”致病说，认为浊毒影响脾胃气机升降、气机阻滞，热毒伤阴，浊毒瘀阻胃络[17]。但更多的学者认为本病病位在脾胃，与肝相关，病机属本虚标实；本虚以脾胃气阴两虚为主，标实主要指气滞、血瘀、热毒、痰湿等[18-21]。从众多研究报道似乎可以看出，PLGC发病多与脾虚、气滞、热毒、瘀血、湿浊、气阴两伤等病理因素相关。众所周知，中医学对疾病治则的确定，理论上是依据病因病机而立法，但凭借经验性、带有主观性、各持己见的病机概括在认识论上有时会出现差异甚至出现了矛盾和对立，如此不同的发病学观点以及缺乏疾病演变发展的病机理论共识，因而不可避免导致了对PLGC的病机、立法、治则等“百花齐放”的局面，难以形成行内的统一共识。
　　2009年，中华中医药学会脾胃病分会制定了《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[22]，尽管其中对属于PLGC之一的CAG的中医病理机制进行了概括、统一，但个性化的CAG病机理论并不能完全囊括和代表IM和Dys的发病机制。因此，笔者认为，结合现代医学PLGC萎缩→肠化→异型增生的病理过程，明确中医病理机制演变的主轴方向，规范并形成共识的病机理论，将能为制定PLGC中医治疗大法提供框架结和理论依据。
　　3、 中医治疗PLGC方法众多，但缺乏主导治则方向和治法的主次结构
　　新近，不少研究报道中医中药治疗PLGC显示出疗效优势[18-21]，但由于不同的立法基础和各自临床的经验性以及治则观认识的异同，导致了临床治法众多、方药弥散的现状。综观近5年文献，PLGC的治则治法中，有主张健脾益气，有主导疏肝理气、有强调清热解毒、有擅常活血化瘀、有注重益气养阴，有倡导化湿泄浊，尚有不同或相似的和胃降逆、凉血化瘀、益气温中、健脾益肾、消食和胃、通降利湿等众多的兼夹治法；尚有从辨病的角度出发，针对Hp菌感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化而结合单味中药辨病治法等，不下100余种之多。中医各有见地的灵活治法，虽拓宽了对PLGC的治疗思路，但如此庞杂而凌乱的治疗方法，缺乏了中医治疗的主导方向，也不可避免地导致了临床治疗现状的混乱乃至产生质疑。
　　我们认为，尽管疾病的中医证型分类较多，但某一疾病的中医证型结构一定有其主要代表性，或者存在着证型构成的主次。如2009年，中华中医药学会脾胃病分会制定的CAG中医诊疗共识意见中，就有①辨证治疗6种证型方案、②随症加减用药原则、③中成药使用的种类和方法及④其他疗法（针灸、饮食、心理）等治疗共识[22]，但如前所云，此共识意见是否能包含PLGC所有的病理状态，有待进一步研讨。近前，笔者在实施国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”的过程中，曾对国内近10年来中医治疗CAG患者8056例的文献进行了归纳整理，得到了CAG最基本的治法为健脾益气法，占总治法构成比35、45％，其次为疏肝和胃法（22、24％）和益气养阴法（16、68％）[23]，似乎可以认为，中医治疗CAG客观存在着具有代表性的证型和治法，PLGC理应亦然。
　　因此，笔者认为，如何掌握中医治疗PLGC的主脉，又如何从众多中医治法中遴选优势疗法，从而改变中医治法分类混乱的状况，首先应在中医病机发展演变规律的基础上，构建PLGC主要治则方向的框架结构，根据优势确定中医治法的主次，这应该是确定PLGC中医治则治法的重要前提。
　　4、 中医对PLGC疗效缺乏“共识性”，导致治疗优势难以被广泛接受和推广
　　随着当今中医药治疗PLGC临床疗效优势的研究报道和成果呈增多趋势，其对胃黏膜萎缩进程的抑制或对肠化、不异型增生可能具有逆转作用方面的研究也取得了不少的成果。新近，笔者通过中国知网、维谱数据等网络数据库检索近10年治疗PLGC的中医临床文献，仅针对PLGC的有52篇，而针对CAG竟有735篇（其中含有PLGC的11篇、含有IM的2篇、含有Dys的6篇），单纯针对IM的52篇、Dys的36篇，这似乎显示了中医药临床研究的显赫成效。再通过国家知识产权局“专利网”检索近10年治疗胃癌前病变的专利情况，仅针对PLGC的中药专利有11种，而治疗CAG的竟有85余种，针对IM的2种、Dys的8种，亦显示了中药治疗PLGC获得成果的丰富。然而，为何未见有针对PLGC病理环节治疗的专用方药问世？众多成果为何未能转化和开发成为治疗PLGC的专用药物？我们认为，其原因可能与个性化的典型案例不具备疗效普遍性、缺少可重复性的临疗效证据、以及方药的种类繁多、用药的不稳定性以及随症加减的非规律性等因素相关；同时，在一定程度上也说明，对PLGC中医疗效缺少“共识”，甚至存在不少争议或质疑。
　　我们综观中医临床的研究文献和获得发明授权的成果，大多缺乏临床多中心的随机双盲对照研究的证据，故而难以获得疗效的广泛认可。以杭州胡庆余堂研制生产的“胃复春”片为例，在临床上越来越多的被中西医临床医生应用于CAG的治疗[24-25]；但近年来相继出现了疗效优于对照组“胃复春”的报道[26-28]；甚至有人通过Meta分析结果认为，“胃复春治疗CAG的有效性和安全性尚不能得出肯定结论”[29]。新近，中国中医科学院王永炎院士提出，中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”，“何谓共识疗效？那就是中医承认，西医也承认；中国人认可，外国人也认可的疗效，才能称之为共识疗效”[30]。因此，中医对PLGC的疗效能否获得国内外的广泛“共识”是中医治疗优势能否得到广泛接受和推广应用的关键。
　　5、 克服中医药治疗PLGC“困惑”的思路与对策
　　上述可见，中医对PLGC的发病和病机缺少统一认识，尚未形成沿疾病发展主轴演变的病机理论概括，缺少中医病机和辩证立法的基础共识，因而不可避免导致了中医治法方药的弥散，故而未能形成具有主导治则方向的治法分类和主次结构；此外，方药种类的多样性、用药的不稳定性以及随症加减的非规律性等难以反映疗效的可重复性；再者，缺乏临床多中心的随机双盲对照研究的疗效证据，难以使中医的疗效优势得到广泛的接受认可和推广应用。上述诊疗中“困惑”始终影响着中医对PLGC优势的弘扬和发展。新近，王永炎院士指出，中医药学学科方向变革的现实需求指出了中医学科发展的朝向，如“不断完善中医药学疗效的评价方法体系，以获取共识性的循证证据，进而提高中医药学理论的科学性与技术的可及性”，“建立规范的中医药行业国内外通行标准，不断地提升国际学术影响力”[31]。亦表明，中医药治疗PLGC疗效优势亦应建立在“共识性的循证证据”和“国内外通行标准”的基础上才能逐渐为国内外所接受并获得发扬光大。
　　如何将中医的优势被国内外广泛认可、接受和推广，又如何克服中医治疗中的“困惑”，我们认为，可从如下几方面着手：①归纳整理和凝练符合PLGC演变发展的中医病机理论，确立中医主要病理证候属性，建构PLGC中医主要证型结构和主次分类。②确定中医治疗大法的主导方向和治法的主次，择选代表性方药，规范用药标准和结构剂量。③制定和规范相对统一的中医治疗PLGC方案，其方案的制定应建立在“方证结合”、“病证结合”的基础上，“方证结合”即中医的方药符合具有代表性的主要证型，“病证结合”既中医证型的结构符合胃黏膜萎缩、肠化和异型增生的主要病理过程，由传统辨证论治演变发展为辨证与辨病结合。④临床研究及疗效判断应建立在“共识性的循证证据”基础上，研究设计应符合DME原则（临床科研设计design、测量measurement、和评价evaluation）和GCP规范要求（药品临床试验管理规范Good Clinical Practice,GCP）。⑤明晰便于广大中西医消化界掌握的可操作程序，使中医临床治疗PLGC路径清晰化、标准化和规范化。⑥“疗效的共识”评判及其疗效机制的语言解释符合“国内外通行标准”等。如是，则有可能使PLGC中医治疗方案和疗效被消化学界广泛认可和接受，中医治疗PLGC优势才能得到更广泛应用和推广。