反复流产   警惕桥本

　　田某,女,34岁  2011年3月

　　初诊：患者结婚8年未孕，反复流产四次，人工受孕未果一次。

　　初诊时见疲劳乏力，面色少华，形体虚胖，畏寒肢冷，性欲低下，月经量少，周期尚准，精神易于抑郁，记忆力减退、眼睑浮肿，大便或干或不成型，舌质淡苔白腻，脉弦。查甲功: TSH 6.28nIu/mL，TGAb 997.9u/mL,TMAb >1000 u/mL，甲状腺B超提示，左侧甲状腺大小：4.3cm×1.9cm×2.1cm，右侧甲状腺大小：4.5cm×2.0cm×1.5cm，峡部：0.6cm。诊断为“桥本甲状腺炎伴甲减”。中医辩证当属脾肾阳虚，冲任失调。

　　处方：黄芪10  菟丝子12克  桑寄生20克 川断10克  阿胶10克（洋化），当归10g，山萸肉10  白术10g，淮山药10g，茯苓15g，大腹皮15g，益智仁10  香附10 益母草15. 连服28剂。并加优甲乐25ug。每日一次。.

　　2诊：患者服药后症状有所缓解，乏力畏寒减轻，有口渴、烦躁，腹胀，复查甲功: TSH 4.15nIu/mL,TGAb 538.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辩证脾肾阳虚、兼有郁热，原方加黄连3g，苏梗，法半夏10 陈皮10  生麦芽19  清郁热，调脾胃，连服28剂。

　　3诊：患者乏力减轻、眼睑浮肿症状消除，记忆力改善，月经量有增加。舌质淡苔白腻，脉弦。继予原方，28剂。

　　复查甲功: TSH 2.15nIu/mL，TGAb,327 .02u/mL,TMAb 761u/mL

　　4诊：患者乏力、浮肿不显，记忆力明显改善。或有恶风。治疗以补益脾肾、调理冲任。予炙黄芪10  菟丝子12克  桑寄生20克 川续断10克 真阿胶10克，炒白术10g  防风10黄精10g，山萸肉10g，茯苓10g，黄芩10g，炒枣仁10g，苏叶梗各10g， 28剂。

　　5诊：患者就诊告知怀孕。嘱咐患者定期监测甲状腺功能，孕期坚持中药调理，以胎元饮为主加减，制成膏方，并配以优甲乐，25ug，每天一次，调理至生产前一周，顺利产下一南婴。

　　讨论：

　　桥本甲状腺炎（HT）是自身免疫性甲状腺疾病，颈部肿大、质地坚韧为主要临床表现，大多数患者也是因为颈部不适而就诊。实验室检查示抗甲状腺球蛋白（TgAb）和过氧化物酶抗体（TPOAb）滴度常升高，甲状腺功能检查半数患者可表现为甲减，少数表现为甲亢，也有患者甲状腺功能正常。

　　目前越来越多的学者发现桥本甲状腺炎患者TgAb和TPOAb抗体滴度的增高可导致育龄期妇女不孕，妊娠妇女发生流产、早产，产儿智力低下及体质减弱。

　　1990年, Stagnaro-Green等首次报道妊娠3个月甲状腺自身抗体阳性妇女流产的发生率较正常妊娠妇女增加1倍。此后越来越多的学者发现妇女流产与甲状腺抗体（主要是TgAb和TPOAb）阳性有关。玄英华等将80例反复自然流产的患者和40例的健康育龄妇女比较发现，患者TgAb和TPOAb阳性率为分别为25.0％和18.8％, 均显著高于正常对照组的7.5％和5.0％。不孕妇女TPO-Ab阳性率也远高于健康妇女。Poppe、Janssen等发现不同原因导致的不孕者的TPO-Ab及TgAb的阳性率也远高于健康妇女。Ghafoor等对1500例孕妇妊娠结局与TPO-Ab的关系时进行评估时发现，TPO-Ab阳性孕妇早产率远高于TPO-Ab阴性孕妇的早产率。李元宾等筛查1268例妊娠16～ 20周妇女获得甲状腺功能正常且TPO-Ab阳性者34例，按1∶2比例选择同批甲状腺功能正常且TPO-Ab阴性的同孕龄妇女作对照，结果显示TPO-Ab阳性母亲的后代智力评分和运动评分均明显低于对照组。

　　虽然大量的研究表明这两种抗体与不良妊娠之间存在一定的联系，但其发病机制尚不明确。目前有三种假说：潜在的甲状腺免疫功能异常、甲状腺激素亚临床阶段或轻微不足、甲状腺抗体影响胎盘功能。鉴于抗体对妊娠的不良影响，对准备受孕及已孕的妇女定期监测其甲状腺功能及抗体，对早期发现异常患者进行治疗, 使不良妊娠的发生率降低, 对有反复流产等不良孕产史及需要辅助生殖助孕的妇女可鉴别其发病原因，从而达到优生优育的目的。

　　西医目前对桥本之不孕，尚无理想的办法，中医辩证用药，益肾健脾，安胎助孕，对桥本不孕有独特的优势，有待深入研究。