谢林 江苏省中西医结合医院副院长，大外科及骨伤科科主任，中西医结合主任医师、研究员、教授、博士。中西医骨科双博士后、博士研究生导师、江苏省中西医结合脊柱医学专业学会主任委员。擅长脊柱、关节病及骨折创伤的手术、微创手术及中西医结合治疗，在国内率先开展全内窥镜下微创手术治疗颈、胸、腰椎疾病。

　　1、纤维环破裂、髓核突出是腰椎间盘突出症的原因?

　　“想知道为什么会有腰椎间盘突出症，要先从了解它的结构。”江苏省中西医结合医院副院长，大外科主任，骨伤科主任谢林主任说，人体有五个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成椎管，内有脊髓和神经通过，两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。它是由纤维环和髓核两部分组成。髓核位于椎间盘的中央，它是一种富含水分、呈胶冻状的弹性蛋白。在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。腰椎间盘是指腰1至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4％。

　　腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，纤维破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。临床上以腰4--5和腰5--骶1椎间盘突出为最多见。

　　2、看看是不是这些因素让你“中招”

　　谢林主任总结说，腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘退变，但某些诱发因素可致使椎间隙压力增高，引起髓核突出。主要与以下因素有关：

　　（1）年龄因素：腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40岁，因此退变可能是其重要因素。

　　（2）身高与性别：有人认为身材过高也会易发该病，而男性发病率是女性的5倍。?

　　（3）增加腹压：临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。?

　　（4）不良体位：人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部压力，如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于不良姿势更容易诱发本病。?

　　(5)职业因素：重体力劳动者发病率最高，汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间盘突出。有国家职业安全与卫生研究流行病学调查显示，长期坐位、驾驶职业、弯腰扭腰、提举重物和重体力作业是导致腰椎间盘退变的主要危险因素。?

　　(6)受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。

　　3、腰椎间盘突出症应实施阶梯治疗

　　将近65岁的刘先生，有腰痛症状将近6年余，自以为是腰部肌肉劳损所致，而且自己又吃的下，睡得着，认为自己好好保养保养身体，就不需要找医生看病吃药。可是自从有一次外出旅游完以后，刘先生明显感觉腰部疼痛加重，并伴有左下肢的放射性疼痛，认为自己腰部出了大问题，又不想去医院手术，苦苦煎熬了一个星期后，症状仍不见好转，只好来医院就诊，当时查腰椎CT示：L4/5腰椎间盘突出。查体示：脊柱正常生理弯曲。L3-S1棘突及椎体两旁轻压痛，椎旁肌稍肿胀，左下肢直腿抬高试验（+），右下肢直腿抬高试验（―），“4”字征（―），小腿前外侧皮肤感觉稍减退，双膝及跟腱反射稍减退。

　　医生诊断患者，患者长期受力，慢性劳损，局部气血运行不畅，不通则痛，辨证属“气滞血瘀”，治拟补益肝肾，活血化瘀，方选补肾活血方，并告诉刘先生要注意休息，避免腰部剧烈活动，以及加强腰背肌功能锻炼（小燕飞），认为暂时不需要手术治疗。刘先生在服药2周后，腰痛症状明显好转，继续服用补肾活血方1月，并坚持腰背肌功能锻炼后，刘先生腰痛症状一直控制的较理想。

　　谢林主任说，中医学将腰椎间盘突出症归属于腰痛或痹证的范畴。病证具有本虚标实的临床特点。引起腰痛的原因有风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰饮等，而其根本在肾虚。本病的病机在肝肾不足、筋骨不健，复受扭挫，或感风寒湿邪，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛。病延日久，则气血益虚，瘀滞凝结而缠绵难已。根据病证特点从根本上补益肝肾，针对症状活血、通络、舒筋、止痛，标本兼治。同时根据患者疼痛、酸胀、麻木等灵活加减。患者症状缓解后继续服药一段时间，补益肝肾，防止复发。

　　那么得了腰椎间盘突出症，如何选择保守治疗或者手术治疗呢？谢林主任医师认为：腰椎间盘突出症视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。但原则上，均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。

　　有以下五点情况者，谢林主任认为均应先采用保守治疗：①首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾损害症状时。②症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。③诊断不清者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。④全身或局部情况不适宜手术者：主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者。⑤其他：包括有手术或麻醉禁忌症，或拒绝手术者。

　　那么腰椎间盘突出症的手术指征又是什么呢？谢林主任指出：A.对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。B.以马尾神经受累症状为主，大小便不能控制，病情严重，已影响基本生活者。C.症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。D.有椎管探查手术适应症者，包括伴有椎管狭窄的病例等。E.其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。

　　4、微创治疗“腰突症”安全有效

　　随着脊柱疾病诊疗水平的不断进步，目前微创手术作为外科手术的发展趋势。目前国际上较先进的经皮内镜下微创治疗椎间盘突出技术，至今江苏省中西医结合医院骨科已成功实施近千例。该术式的特点在于直接经椎间孔或椎板间隙入路行椎间盘突出髓核组织的摘除，通过特殊的钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形，并结合双极射频纤维环修补术，因而全内窥镜下微创椎间盘摘除术有比较广泛的临床适应症，对各型椎间盘突出，合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄以及神经根症状为主的腰椎管狭窄症等有一定优势。

　　微创手术与传统手术相比，不但能有效解决患者术前的担忧和对术后康复的顾虑，更具有切口小（仅为7mm）、出血少（5ml-10ml）、疼痛小术后功能恢复快（侧后路手术局部麻醉即可完成，后路手术硬膜外麻醉下完成，皮下缝合，无需拆线）、感染率低（无切口引流，1天后基本可生活自理）等优点。

　　5、常常这样做，让腰椎更舒展

　　谢林主任收集的几种治疗康复方法，介绍给大家，他同时提醒锻炼时注意幅度和时间，量力而行。

　　（1）仰面平卧硬板床

　　腰椎间盘突出发病期患者要多仰面平躺，须在硬板床上，忌床垫过软。

　　（2）沉腰锻炼有助髓核复位

　　（3）俯卧沉腰法

　　病人俯卧在胸前三个枕头与大腿部三个枕头上，腰部不加任何压力自然下沉十至十五分钟，这种姿势可以使腰椎后缘间隙变小，把突出的骨髓核推入椎间盘间隙内。

　　（4）仰卧沉腰法

　　病人仰卧在高枕上，臀尾骨部垫一个枕头，双腿屈在胸前，双手抱住，腰部自然下沉十五分钟以上。这种姿势可以使腰椎后缘间隙增大，利用韧带的动力，把突出的骸核推入椎间盘间隙内。

　　上述两种姿势作为主要锻炼方法，一天至少两次，每次做一至二势，根据自己病情与体质条件掌握时间，有高血压、心脏病等严重慢性病者不宜使用此法。患者经过自我治疗，腰腿痛基本消失后，再加做加强腰背肌功能的两种姿势。

　　（5）鱼跃势俯卧锻炼腰部肌肉

　　病人俯卧在平板床上，腰部挺在板床上，头、足两头向上翘起十次以上。