专家讲堂 | 梅其一：精神科医患沟通和治疗联盟

2015-07-27 医学界精神病学频道



本文根据梅其一教授在西部精神论坛上的演讲整理而成，加强医患沟通和治疗联盟，医生应该推荐最有把握的治疗方式，患者可以选择最情愿的治疗方式。共同决策，获得最佳效果。

作者：梅其一教授

来源：医学界精神病学频道（原创文章，未经授权不得转载）

　

　　医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。



疾病诊治的两个原则：科学和人文



　　当前有关医学是不是科学的争论其实混淆了“医学”和“医疗”的概念。现代医学知识体系当然是科学。医学的历史几乎与人类一样古老，巫术和神学统治医学的时间比科学统治医学的时间长得多。两千四百多年前医学之父希波克拉底将医学从神学和巫术中独立出来，那个时代就有了科学行医的雏形。



　　但是临床医疗涉及生物、心理和社会诸多方面，所以医学是科学，医疗不是纯科学，疾病诊治需要科学和人文相结合。患者按照其生活和自身体验看待功能障碍的思路和医生不相符合。治疗效果不仅取决于医生的医学知识及操作技能，同时也取决于医患之间的关系状态。专业知识和临床技能相仿的医生在诊治同类疾病患者时，其疗效会有较大的差异。



　　传统单向诊疗模式未考虑患者意愿 ，医生提供经筛选的治疗方案，并决定最终治疗方案 ，这种模式没有调动患者的主观能动性，治疗效果会打折扣。医生还将更多承担治疗风险。患者被动接受医生决定，选择方案可能不符合自身情况，导致患者自行停药、换药或减量，治疗失败后将结果归咎于医生，容易产生医患纠纷。



　　早在1989年，世界卫生组织亚洲西太平洋地区办事处与世界医学会在日本福冈市召开了世界医学会议，通过了《福冈宣言》。宣言强调缺少共鸣和同情应该看作与技术水平差一样，是无能的表现。所有医生必须学会交流和人际关系的技能。



　　科学技术飞速发展，治疗方法增多，医疗信息爆炸。但是患者对医疗方式和治疗结果的满意度不升反降，其原因当然非常复杂，但重视疾病诊治的科学原则和人文原则无疑有助于控制疾病，提高患者满意度。



　　科学原则针对病情，涉及疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线。人文原则针对人情，包括病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求。



　　两个原则同等重要，两个原则缺一不可。



医疗决策的两个主体：医生和患者



　　2010年12月，18个国家的56名专家在萨尔斯堡发表宣言号召医患共同决策。萨尔茨堡宣言：我们希望临床医生能够做到：意识到他们有义务与患者共享重要的决策。促进互相交流，鼓励患者提问，帮助患者认识自身情况，让患者表达自己意愿。在告知风险时，提供与最佳临床实践一致的不同治疗方案的准确信息，并说明不确定性和治疗的利弊。根据患者的实际需要，提供相关信息，并给患者足够的时间思考以便理解信息。提醒患者，大多数情况下都不需要马上做决定，为患者及其家属提供资料，以帮助他们做决定。我们希望患者能够做到：提出他们的观点、问题以及他们所关心的事情。认识到他们在对自己的治疗上有平等的参与权。寻找并运用高质量卫生保健证据。



　　医患共同决策临床应用一般有四个步骤和七个要素，学习和掌握这些技巧十分重要。共同决策培训可提高患者在治疗决策中的参与意愿和责任感。



　　共同决策的技巧――四步骤：



　　1、建立信任 发起交谈



　　2、交流病情 引发动机



　　3、提供方案 阐明利弊



　　4、患者意愿 共同决策 。



　　共同决策的技巧――七要素：



　　1、共情：了解患者的观点，体会患者的情感



　　2、明确角色：明确患者在决策过程中担当的角色



　　3、了解动机：了解患者的生活和治疗目的，并激发其改变的愿望



　　4、提供方案：经过评估的治疗选择



　　5、确认理解：明确患者对治疗方案的理解



　　6、患者意愿：了解患者对这些方案的倾向和偏好是什么



　　7、达成共识：医生和患者在此次对话中达成的结果。



　　共同决策是新型医疗决策模式。 医生是医疗专家，提供所有治疗方案及可能出现的结果。患者是个人的专家，提供个人情况及偏好 共同确定医疗决策 ，共同承担治疗风险。



　　两个主体分工授权，医生患者共同决策。



关注患者体验，加强医患沟通，建立治疗联盟



　　许多医患纠纷并不是医疗技术水平问题，而是源于医患沟通不畅。当治疗结果不能令人满意时医患沟通更为重要。我在临床一线工作三十多年，是我国精神科承担医疗任务最重，经历医疗风险最多的精神科医生之一，几十年来没有出现过一例医疗事故或医患纠纷。我们的体会是：关注患者体验，加强医患沟通，建立治疗联盟有助于获得良好治疗效果，减少医患纠纷。



　　无数临床案例告诉我们，患者体验会波及患者行为和治疗效果。患者体验好坏与否，主要受三大方面影响：



　　１、诊疗结果是否有效



　　２、临床流程或架构设计是否合理



　　３、医生的声誉与实力是否让患者信任。



　　事实上，当这几个方面影响患者体验的同时，患者感受的结果也释放反作用――好的患者体验促进医疗发展，坏的患者体验加速医疗恶化。 所以加强医患沟通，改善患者体验是获得良好治疗效果的重要环节。



　　20世纪70年代中期，K.Balint博士等提出“以患者为中心”的医疗服务模式。因该模式具有鲜明的时代和人文特点，并且很大程度上填补了医学局限性所带来的不足，从而迅速在全球医疗界蔓延。一般我们所说的“以患者为中心”，贯穿着6“E”理念，也就是



　　Expectation：期望管理



　　Experience：体验管理



　　Empathy：感同身受



　　Enlightenment：启迪开导



　　Enpowerment：分工授权



　　Engagement：医患联盟



　　以上六个理念归纳起来也是关注患者体验，加强医患沟通，建立治疗联盟。和我们体会是一样的。



　　治疗联盟由医生、患者和家属共同建立，我国卫生部指导并支持的新型治疗教育项目中治疗联盟包括精神障碍患者及家庭、精神科医生和社区卫生支持系统。提出：“一起面对、互动参与、同伴分享、联盟合作”建立治疗联盟是当代临床实践的重大改进。治疗联盟有助于建立并维护患者五种内在的力量：



　　1、安全感：对环境和他人的信任；觉察并遵守规则；



　　2、同一感：增强自我觉察，了解优缺点，建立在他人眼光中的自我形象；



　　3、归属感：感受被社会接纳，在群体中贡献力量并分享成果，有能力获得支持并给他人提供帮助；



　　4、目标感：培育梦想，建立目标，做出决策，克服困难，承担风险；



　　5、有能力感：相信自我价值，增强认知和社交技能，应对压力和挑战，获得成功感受。



　　医生始终把信心和希望传递给患者和家属。家属改变错误观念 ，学习与患者相处 。患者克服自卑、增强勇气 ，提高自我健康管理 ，习得生活技巧。良好的医患关系和治疗联盟本身就是一种心理干预；有条件可开展专项干预：如认知行为疗法、社交技能训练、职业技能训练、家庭治疗等。



　　加强医患沟通和治疗联盟，医生应该推荐最有把握的治疗方式，患者可以选择最情愿的治疗方式。共同决策，获得最佳效果。

　

专家介绍：梅其一，苏州大学教授，担任苏州大学附属广济医院精神科、心身科主任，曾以第一作者发表论文86篇，多次获省科技进步奖和中华精神科学会和及中华医学会神经精神科学会优秀论文奖，是西部精神医学会重性精神障碍专业委员会副主任委员，兼任《美国精神病学杂志》中文版编委之一。