摘要：世界各国的护士协会在灾后的救援等领域都发挥着重要的作用。国际护士协会在《护士与灾害的预防准备》声明中明确指出了护士在灾害的预防准备、灾害应对中的职责，其中就包括了护士协会在灾害的应对和重建中的协调作用。在大规模灾害中护士是紧急救援中的协调者，作为团队成员，与医疗保健部门和社会、政府、地方团体及非政府机构的合作中发挥着战略性的作用，而且这些合作需要在灾前和灾后长期建立和维护。本文还对灾害护理教育、灾害期间、灾后早期、中期、灾后重建护理、灾害护理的伦理问题、灾害康复护理和心理干预等分别进行了阐述。南通大学附属医院甲乳外科陈锦鹏

重大灾害泛指因自然或人为原因形成的对人类、物质和环境的严重损坏。它包括突然发生并造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的各种应急事件。随着社会现代化进程的不断加速，各种重大灾害如地震、水灾、火灾、疫病的流行等明显上升。不断增加的自然灾害和人为灾害几乎影响到了世界上所有的国家，近年来中国、日本、孟加拉国、印度、海地等国接连各种灾害。今后灾害的救援将会变得很平常，人类也必须接受时刻与灾害进行战斗的现实。根据《横滨行动战略和计划》，每个国家都有责任进行灾害的预防准备、减灾和保护国民。

1 护理组织与灾害护理

世界各国的护士协会在灾后的救援活动等领域都发挥着重要的作用。2004年印度洋海啸后的救援活动中，西太平洋地区的护士发挥了积极的作用和领导才能。在斯里兰卡，护士协会为那些失去亲人和财产的妇女提供安全的避难场所；在印度尼西亚，护士协会为救援活动提供了护士以及安全的工作设备。在泰国，护士协会为受灾人员和在灾害中失去亲人的护士提供了咨询服务，也为在救援中极度疲惫的护士提供了系统的支持和援助。不难看出，无论灾害发生于何处，护士都积极致力于灾后的紧急救援中，缓解了受灾人群的痛苦。国际护士协会发表声明《护士与灾害的预防准备》，指出护士协会在灾害的预防准备、灾害应对中的职责，其中就包括了护士协会在灾害的应对和重建中的协调作用。在大规模灾害中必须保障受灾人群能够得到医疗保健和社会服务，这需要机构和部门间的协调。护士是紧急救援中的协调者，作为团队成员，在与医疗保健部门和社会领域、政府、地方团体及非政府机构的合作中发挥着战略性的作用，而且这些合作需要在灾前和灾后长期建立和维护。由于护士在紧急情况下可有效地开展活动，因此政府和教育机构需要将大规模灾害的预防准备编入护理教育计划中，包括注册前教育、在职基础教育和继续教育。

2 灾害期间的护理

社会对灾害的承受能力是评价社会是否健全的一个直接标准。灾后社会能否健全，医护人员的作用不可替代。护士在灾后早期的职责包括：开展紧急救治、进行预检分诊以确认最需要优先救治的伤员；提供救援人员；协助保证水、卫生设施及临时的避难场所；疾病的监测及报告；紧急实施治疗饮食计划；护士在关注弱势群体，保护妇女、儿童免遭性侵害、人口交易等方面发挥着重要作用，护士是保证受灾人群身心健康的重要资源。

3 灾后早期的护理

在灾后短期的应对中，护士关注必要资源的协调和运作，如获得水、食物、卫生设施和避难场所。他们协助紧急救援工作，关注弱势群体，如患者、残障人士、儿童、妇女和老人等。另外，对救援人员的保护、关注和支援极为重要，护士也面临着这方面的挑战，因为救援人员中也包括直接经历了灾害的护士。他们承受着巨大的压力和疲劳，尽管身体、精神都处于极限状态，还要尽可能为受灾人员提供服务。有研究报道，护士与其他医务人员在灾害中和灾后也会经历创伤后压力综合征。例如，国际护士协会会长南裕子坦陈在1995年阪神大地震后的几周内，她本人也经历了创伤后应激反应。

4 灾后中期的护理

在灾后的中期，除了受灾人群的安置计划，护士也要关注和协调受灾人群在心理、社会、经济和法律方面的需求，如提供证明文件、咨询和搬迁等。在灾后中期的重建中，护士的技能和知识对于地区的重建及受灾人群的再适应是非常重要的。如在临时避难所、难民营或新建社区等，在受灾人群的重组和社区的再建中，护士可以提供协调服务，特别是保健服务。所以护士应当准备、认识、利用和支持自身在这方面的职责，并使效率最大化。

5 灾后重建中的护理

在受灾人群的长期康复、受灾地区医疗体系的重建中，护士也扮演着极其重要的角色。灾害会毁坏灾区的基础设施、建筑和设备，但是却不会毁坏护士和医务人员的技能和知识，这对于灾区和医疗卫生服务的重建是至关重要的。对于社区而言，护士是其所必需的资源。他们不仅有效地促进和维持人们的健康，护士在灾后的工作还可以提高受灾者个人的应对能力，并促进社区恢复到灾前的状态。2004年印度洋海啸发生后，印尼卫生部要求护士协会在受灾地区开展流动的医疗服务，这些活动让医疗机构尽快恢复到服务状态，2008年汶川大地震、2010年舟曲地震以后，我国卫生部门也派出了大量护理人员奔赴抗震救灾一线，帮助重建医疗保健系统。灾后一些因素会造成疾病的蔓延，如缺少安全的饮用水和水处理设施、临时避难所狭窄的居住环境等。因此，灾后护理还应包括受灾区域的疾病监控、预防疾病的流行和爆发。此外，社会结构和社会支持系统的破坏会增加心理疾病的风险，护士与社会工作者、社会服务人员等卫生保健人员合作，是个人及家庭早日回归社会的关键。

6 灾害护理的伦理问题

灾后护理工作中的一些伦理问题必须得到重视，这些伦理问题包括获得基本药品和疫苗的沃土、救援人员的安全问题等等。灾害期间，救援人员经受着巨大的精神压力，承担着巨大的个人风险。例如，2003年SARS暴发流行期间，不止一名医务人员以身殉职。同时，在灾后的工作中我们也面临许多问题，如医务人员被传染的风险、或者传染病会威胁到他们自身以及他们的家人。另外，医务人员所面临的风险不仅是身体方面的，还有心理方面的。大规模灾害的规划中考虑到对护理人员的心理支持是很重要的。在某些情况下护士会经历护理职责的矛盾和困惑、护理的伦理问题等。国际护士会修订的《护士职业道德准则》可以很好地指导护士。在讨论紧急状态和流行病大爆发期间医疗保健工作者的责任时，还需要论及互惠和团结这样的伦理问题。如果护士和其他医务人员的工作是冒着巨大的风险时，社会，尤其是他们的机构和组织有义务、也应当支持他们，这是重要的互惠原则。例如，当必须进行检伤分类时，尤其是医疗资源极其短缺的情况下，就意味着不得不让一些人死去。社会必须帮助医疗保健工作者应对大规模灾害所导致的巨大的精神压力，认可他们工作的危险性并感谢他们，如保证工作人员的健康与安全，关心患病的工作人员，在紧急状态下提供公平、可行的人力资源方案，这一切都需要明确的工作计划、具体详细的的责任和义务。

7 灾害康复护理和心理干预

系统、灵活地应用有关灾害护理独特的知识和技能，同时，与其他专业领域开展合作，为减轻灾难对人类的生命、健康所构成的危害而开展的活动就是灾害护理；康复护理是指对残疾者、老年病、慢性病且伴有功能障碍者进行适合康复医学要求的专门护理和各种专门的功能训练，可预防残疾的发生与发展及续发性残疾，减轻残疾的影响，从而达到最大限度的康复并使之重返社会。灾害发生后，灾害护理和康复护理随即开始。灾害的经历无疑会给受灾者造成巨大的身心健康影响，灾害发生后，这些影响仍会持续数年。因此，受灾者需要持续强化的支持来维持和促进身心健康。而护士无论在现场急救、转运、远期康复方面，都是受灾人群的强大支持者和照顾、咨询者，他们的灾害康复护理知识匮乏会影响受灾人群的救治和康复。

灾难的不可预知性、不可抗拒性及其所造成的灭性后果，使个体直接面对突然的、可怕的、残酷的悲剧场时，极易出现心理失衡、心灵创伤等问题，这种心理伤害不仅是构成灾害破坏的重要内容，而且还对以后的灾害救援工作带来巨大阻碍。因此，与生命和财产救助相比，心理援助在对人们心理平衡的重建和应激行为的导上发挥着难以估量的作用。迄今为止，灾后心理干预还不是主流，还没有得到应有的重视。

美国是最早开展灾后心理援助作的国家。具有较为完备的灾后心理干预方法和特殊干预模。我国最早的灾后心理干预正式出现在1994年的新疆克拉玛依大火后，这十多年来心理干预工作取得了长足的进步。

心理援助既包括短期的危机干预，也包括长期的心理重建。在如何实施援助，各国的做法各有不同。如美国政府的灾难支持计划中，就特别强调要注意对儿童、老人、残障人等高危人群以及灾难救援人员进行心理辅导。日本阪神大地震后，受灾严重的兵库县开始了长达10年的重建工程“不死鸟计划”，包括“紧急―应急对应期”、“复旧期”、“复兴前期”和“复兴后期”等4个阶段。通过在受灾地区中小学设置“教育复兴负责教员”及“学校个人生活指导员”，并通过与家长及相关机构紧密合作，进行学生心理创伤救助。

美国心理学家North等人在2000年提出当群体面临危机而人员资源有限时，通过训练团体领导提供最初的危机干预和减轻情感上痛苦的服务，从而使团体内的心理健康资源得到最大利用。这种教育、支持和训练相结合的社会资源整合模型，可以大大提高灾害干预的效果。

重大灾害心理干预分6个步骤：（1）评估、明确焦点问题；（2）保证患者安全；（3）提供支持，尤其是情感支持；（4）开发应对资源；（5）寻找解决方法、制订计划；（6）获得患者承诺与合作。常见灾害的干预方法包括分享报告、个人和群体的认知行为治疗、游戏治疗、艺术治疗、心理质问、心理动力学治疗和药理学治疗，这些治疗都是针对有灾害心理创伤的受灾个体。分享报告是一种以讨论为主要形式的干预方法，多用于成年幸存者和灾难救援工作者，以帮助他们将自己有关灾难的经历，从感受上升到更高层次的理解，从而给这种经历画上句号。分享报告也起到教育的作用，告知工作者正常和异常的应激反应以及可运用的应付策略。认知行为疗法，包含许多治疗技术：暴露程序、压力管理和放松技巧、认知重建程序、焦虑管理程序、眼动脱敏等，经常用于创伤后应激障碍及灾难引发的焦虑、恐惧等心理症状的治疗。艺术疗法和游戏疗法常被用在对儿童和青少年的心理援助中。通过绘画、写作、音乐等方式，让孩子们“说出”灾难经历、表达情感、澄清问题和冲突，并强化问题解决能力。

开展灾后心理援助具有重大的现实意义。各国政府和学者虽然已经认识到灾难心理援助工作的重要性。但建立广泛参与并行之有效的灾难心理救援体系还需要各国政府、相关机构和广大心理学者不懈的努力。

我国应学习和借鉴国外灾后心理援助的相关经验，从以下几个方面做好工作：（1）尽快明确有关灾害心理危机干预的相关法律。（2）进一步明确灾害心理干预专业人员的选拔和培训措施。（3）尽快建立灾害心理干预网络，使政府组织的灾害心理援助机构和非政府机构形成良好的联动机制。（4）开展系统性的灾害心理干预和效果评估的研究，以确保心理干预人员使用最有效的灾害心理干预方法，保证受灾人群的心理健康。