张卫东   吴艳春    王敦英    闵美林  无锡市中医院外科张卫东

南京中医药大学附属无锡市中医院普外科，江苏 无锡 214001

关键词: 隐性乳腺癌;   病理;    诊断;  治疗

中图分类号:R 735.1 　　　　文献标识码:B

1  临床资料

 患者，女性，42岁。发现右腋下肿块二月，于2009年07月24日入院。患者二月前无意中发现右腋下肿块，大小约3×2cm，轻微疼痛，B超示“右腋下低回声团块，CDFI探见彩色血流信号（淋巴结可能）”。经抗炎治疗后症状无缓解，肿块逐渐增大5×4cm，融合成团，质地较硬，边界欠清，表面尚光滑，可推动，有压痛，锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结。入院后查胸片、乳房钼靶、腹部B超、阴道B超查子宫、附件等均无异常，肿瘤指标：CEA0.5ng/ml、BRM58.4U/ml。入院后在全麻下行右腋下肿块切除术，术中见肿块为5×5cm大小、融合成团的淋巴结，与胸背神经、血管紧密粘连，右腋窝部淋巴结为0.5cm×0.5cm~1.0cm×2.5cm大小，部分融合成团，质地较硬，与腋血管、臂丛神经紧密粘连，但包膜尚完整，锁骨上区、胸大肌胸小肌间均清扫出多枚肿大淋巴结，且肿块内为黄色干酪样坏死，术中快速病理报告提示：（右腋下）淋巴结转移性腺癌，考虑来源于右乳腺可能。因右乳房内未扪及明确肿块、转移肿瘤的原发病灶不确定，和病人家属沟通后家人表示暂不做乳腺癌根治术，等免疫组化结果出来后再作决定。术后常规病理报告示：（右腋下）淋巴结转移性腺癌（49/50），伴周围软组织见有癌组织浸润，边缘乳腺组织内散在见有多灶性淋巴管癌栓。ER阴性、PR阴性，Cerb-B2阳性、CK阳性、EMA阳性（乳腺癌转移可能性大）。因ER阴性、PR阴性，不能确定肿瘤来源于乳腺，复查胸腹腔、盆腔、甲状腺B超、CT,鼻咽镜、胃镜等均无异常发现，并先后到上级肿瘤专科医院就诊，也不能明确肿瘤来源，故患者及家属拒绝进一步手术治疗方案，仅针对转移性腺癌做常规化疗，定期随访。期间多次做乳腺MRI、钼靶、B超及常规体检，均未见乳腺有肿块迹象。半年后患者发现右乳房肿胀、压痛，乳房皮肤水肿，乳头似有凹陷趋势，于2010年3月20日再次入院，术前乳房钼靶、B超、CT检查均未发现肿块，遂行右乳腺单纯切除术，术中探查腋下、锁骨下、胸大小肌间均未发现淋巴结。术后病理报告示：肉眼标本未见明显肿块，未找到淋巴结；肿瘤细胞呈弥漫、散在、多灶性、浸润性生长，淋巴管内见癌栓。结论：右乳腺浸润性导管癌（弥漫、散在、多灶性，淋巴管内见癌栓）。两周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化疗、局部放疗及中医中药治疗，患者于二次术后25个月死于肝、肺、脑转移。

2  讨论

隐性乳腺癌(Occult  Breast Cancer) 是乳腺癌中很少见的临床特殊类型，由Halsted于1907年首次进行描述，特指经临床体检触诊和影像学检查未发现乳房内包块而以腋窝淋巴结转移性腺癌为首发症状的病例。其发病率国外约占同期乳腺癌的0.46% ~1.0%，国内占0.70%[1]，发病年龄与一般乳腺癌相当，为45～55岁；首发症状多是发现同侧腋窝淋巴结肿大或同侧锁骨上淋巴结肿大而就诊，病程长短不一，体检和无创辅助检查，均未发现乳腺以外原发病灶；腋窝肿大淋巴结切除送病理为腺癌来源的转移癌，ER检测多为阳性；其特殊的生物学特性表现为原发灶生长缓慢而转移灶正常或较快生长，确诊时多数已经发生血行转移,所以恶性程度高，预后差。

乳腺癌大多以乳腺肿块为诊断依据，隐性乳腺癌的肿块大小多在1.0cm以下，甚至仅能镜下所见，体检乳腺不能触及肿块，而多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状就诊，肿块呈单发或多发，或相互粘连融合、固定、质地硬，在累及腋窝部神经时可有疼痛，若压迫腋静脉，可出现患肢水肿，故容易被忽视和误诊。X线钼靶摄片及CT检查对隐性乳腺癌的诊断有重要价值，X线主要表现为腺体有成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，小结节阴影，界限不规则。乳腺钼靶对OBC的检出率可达50%-70%，且能发现直径在3mm左右的微小病灶[2]。彩色超声扫查提示肿块边界不清、结构紊乱、血流指数增高。Madjor[3]认为测定乳腺血流最大收缩期峰速值(Vmax) 在区别乳腺的良、恶性肿瘤有显著意义。肿块针吸细胞学检查或切除活检，病理证实为转移癌，与免疫组化检查相结合，可以明确原发灶来源，ER阳性提示乳腺癌腋窝淋巴结转移，但阴性不能排除乳腺癌。隐性乳腺癌病理与典型乳腺癌大致相同，大部分隐性乳腺癌病理是导管浸润癌，牛昀等[4]报告抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌的检出率为93. 55 %(58/ 62) 。随着现代技术的发展，MRI逐渐成为OBC的另一种诊断方法，MRI在寻找隐性乳腺癌原发灶方面有更高的敏感度，可达85%-100%，可帮助检测OBC的原发灶[5]。同时有文献报道[6]在常规影像诊断困难的患者PET-CT对于OBC是一种有益的诊断选择方法，发现乳腺、腋窝异常高代谢灶，具有诊断意义。

研究显示OBC的首诊正确率为41. 67% ，而病灶病理检出率仅在50%以下。其漏诊原因如下①对此病认识不足，常因乳房内未扪及明显肿块而忽视；②纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚，妨碍了微小原发灶的检出； ③隐性乳腺癌是一种特殊类型的肿瘤，原发灶因受机体特异的免疫机制影响，表现为微小病灶，而转移灶却正常生长并成为临床上的首发征象； ④乳腺大、病灶深且多为粉刺样癌不利于触诊及活检；⑤初诊临床医生大多会将腋窝肿块想当然的当作是最常见的炎症或结核作保守治疗，如果乳房上摸不到肿块，也会考虑是其它组织器官的转移灶，而完全忽略了是隐性乳腺癌转移灶的可能；⑥目前所有传统的无创检查方法均缺乏特异性，很难明确诊断。⑦癌灶呈弥散分布状态，尚未形成肿块也未融合成团，使得乳腺内包块难以被检出。⑧本该尽早手术治疗而人为延误，未做进一步的病理学检查：有创的腋窝肿块穿刺细胞学检查或切除病理学检查是确诊的唯一方法，对明确肿瘤组织来源和分化程度具有重要价值。

早期发现、早期诊断、早期治疗是提高隐性乳腺癌疗效预后的关键。OBC在病理上与一般乳腺癌无明显差异，治疗原则与乳腺癌相同采用综合治疗,首选手术治疗,辅以放疗、化疗、内分泌治疗及基因靶向治疗是大家达成的共识。但在具体的手术术式和治疗方法的选择上尚有不同观点。特别是近年来，随着乳腺癌保乳手术的开展并逐渐被临床认可，隐性乳腺癌治疗方法的选择上也发生了一些变化。Vlastos等[7]提出对钼靶阴性的患者无需行乳房切除，腋窝淋巴结清扫+放疗与乳腺切除效果相似，并建议行单纯病灶或乳腺区段或象限切除、腋窝淋巴结清扫+放化疗，甚至仅做腋窝淋巴结清扫+放化疗，以达到保乳效果，其理由是1.隐性乳腺癌原发灶小，预后较一般2期乳腺癌好；2.随着术后放、化疗技术和抗癌药物的进展，保乳手术和乳腺切除术相比较，5年、10年生存率差异无显著性。我们认为这有待商榷：(1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷，诱发因素决定其发病时间，且发病部位是整个乳腺组织而非某个区段或小叶，只要有残留的乳腺组织就有再发的可能；(2)OBC虽然原发灶微小，实际上只是生长缓慢，这是由此类肿瘤的生物学特点决定的，这类肿瘤其实已生长了相当长一段时间，临床上已出现腋窝淋巴结转移，甚至血行转移，实属中晚期肿瘤；(3)因病灶微小，术前、术中定位困难，保乳手术要做到精确病灶切除有一定难度，而且原发病灶确实存在、同时也不一定就是一个孤立病灶，部分导管内癌及小叶原位癌有多中心性生长的生物学行为；(4) OBC是一种特殊类型的乳腺癌，而且多为IIb期以上的病人，本应和普通乳腺癌一样采取积极的治疗方式，而保乳手术有遗留病灶、增加复发率的可能，同时也有一个医学伦理和相关法律法规困扰的问题，除非病人及家属保乳愿望强烈，认可复发风险，并能够承受后续的放化疗费用，才能考虑施行保乳手术。本病例即是教训，所以我们主张的术式仍以根治术或改良根治术最佳。

隐性乳腺癌确诊时多已属晚期， 预后欠佳。影响预后因素与是否发现乳腺隐匿灶无关， 与病理类型、腋淋巴结转移率、发现腋窝肿块至就诊时间及雌激素受体水平有关。腋淋巴结的转移与否及转移的数目仍然是乳腺癌最重要的预后指标[8]，积极的综合治疗能达到和正常乳腺癌同样的效果。

[参考文献]   

[1] 李树玲． 乳腺肿瘤学［M］． 2 版． 北京: 科学技术文献出版社，2007: 511．

[2] Coover LR，Caravaglia G，Kuhn P． Scintimammography with dedicated  breast camera detects and localizes occult carcinoma［J］． J Nucl Med，2004，45( 4) : 553 － 558．

[3] Madjor H， Sauerbrei W , Prompelerr HJ , et al. Color  dopler and duplex flow analysis for classification of breast lesions [J] .  Gynecol Oncol, 1997, 64 (3) : 392-403.

[4 ]牛昀,傅西林,牛瑞芳,等。 抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌诊断中的应用[J] 中华实验外科杂志,2003 ,20(7) :654 C 6851，

[5] Lieberman S，Sella T，Maly B，et al. Breast magnetic resonance imaging characteristics in women with occult primary breast carcinoma［J］. Isr Med Assoc J，2008，10（6）：448-452.

[6] Takabatake D，Taira N，Aogi K，et al. Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors ［J］. Breast Cancer，2008，15（2）：181-184.

[7] Vlastos G， Jean ME，Mirza AN， et al． Feasibility of breast preservation  in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases［J］. Ann Surg Oncol，2001，8 ( 5) : 425 － 431.

   [8] 胡卫东, 林从尧, 熊斌等. 腋淋巴结阴性乳腺癌外周血hMAM检测意义[J].中国肿瘤临床,2005,32(12):674- 677.