张卫东1   吴艳春1  樊友本2  张芳芳1   陈  健1   闵美林1      无锡市中医院外科张卫东

1.南京中医药大学附属医院 无锡市中医院普外科 （214001），2.上海市第六人民医院普外科

摘要:   目的  探腹壁切口疝的易发因素、发病机理及其防治方法。 方法  对2000年10月~2005年9月收治的26例巨大腹壁切口疝患者的临床资料进行回顾性分析。 结果   所有病例均采用补片行巨大切口疝无张力修补术，其中采用Marlex网片17例，复合补片(Composix补片)9例，全组病例均痊愈出院，无严重并发症，随访6~35个月，平均26个月，无复发，疗效满意。   结论   腹内压增高、术后切口感染、手术操作不规范是腹壁巨大切口疝发生的主要原因；围手术期管理，包括处理腹内压改变对机体的不利影响、抗生素使用积极防治切口感染、术后的康复指导等是防止本病发生及决定其治疗预后的关键；应用人工补片行腹壁巨大切口疝修补术是一种安全、合理、疗效确切的最佳治疗方法，也是治疗本病的发展方向。

关键词:   腹壁切口疝；  补  片；  疝修补术

中图分类号：R656.2         文献标识码：A      文章编号： 15440

Experience of remedy for abdominal giant incisional hernia by patch      Zhang  Wei-dong ,  Wu  Yan-chueng , Fan You-ben , Zhang Fang-fang , Chen Jian , Min Mei-lin .  Department of General Surgery,  WuxiHospitalof Traditional Chinese Medicine ofNanjingUniversityof Traditional Chinese Medicine,Wuxi214001,China 

Abstract:   [Objective] To explore the etiology , prevention and treatments of abdominal giant incisional hernia(AGIH).    [Methods]  The clinic data of 26 cases with AGIH treated in our hospital from Oct.2000 to Sep.2005 were analyzed retrospectively.    [Results] All the cases were successfully treated by using tension-free herniorrhaphy with the Patch, 17 of them chose the Composix patch ,and 9 chose the Marlex patch. The cases were all cured, and had no serious postoperative complications. None of the cases recurred during a follow-up of 6 to 35 months and the effect was satisfied.  [Conclusions]   The increase of intra-abdominal pressure, the infection of incision and the irregular operation are the main reasons of  AGIH; The perioperative management is of great importance to the prevention and prognosis of AGIH , it mainly includes the management of adverse effects to the body because of the changes of  intra-abdominal pressure , the use of prophylactic antibiotics to prevention incisional infection and the education of postoperative convalesce guide; Repairing AGIH with artificial patch is a safe, rational and effective measure, also the direction indicator of AGIH therapy.

Key Word:   abdominal incisional hernia;     patch;    herniorrhaphy

切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率约2~11%，特别是疝环最大径≥10 cm的巨大切口疝，治疗更为棘手，复发率更高，初次传统方法修补术后有30~50%的复发率[1]，给患者造成极大的肉体痛苦和心灵创伤，而采用人工补（网）片无张力修补，使切口疝的复发率降低到0~10%。自2000年10月~2005年9月间，我院采用美国巴德公司生产的复合补片(Composix补片)或Marlex网片，治疗腹壁巨大切口疝26例，取得满意效果，现报告如下：

1.       临床资料

1.1一般资料

本组26例患者，其中男14例，女12例，年龄39~81岁，平均65岁。疝环直径11~23 cm平均14.2cm。初次切口疝16例，复发疝10例，其中一例复发3次。患者手术切口类型：正中切口15例，经腹直肌切口9例，肋缘下切口2例。发病诱因为咳嗽、便秘、排尿不畅致腹内压增高13例，切口感染7例，糖尿病5例，长期使用糖皮质激素1例。并存疾病有老年性慢性支气管炎、肺气肿16例，高血压13例，前列腺增生症伴慢性尿潴留8例，过度肥胖者7例，糖尿病5例，低蛋白血症4例，肝功能不全2例，红斑狼疮、天疱疮各1例。发病时间为术后1.5 ~ 9月。修补材料为美国巴德公司生产的复合补片(Composix补片)或聚丙烯网片（Marlex网片）。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉或全身麻醉，保持腹肌充分松弛，取梭形切口切除原手术疤痕及多余的皮肤、皮下组织，分层切开直达腹直肌前鞘或腹外斜肌筋膜，显露疝囊及疝环部，切开疝囊颈部，于腹膜前、沿腹壁缺损周圈分离出至少5cm以上的游离区。根据腹膜的缺损情况，选择聚丙烯网片（Marlex网片）或膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)①如腹膜完整或疝囊壁能充当部分腹膜顺利关闭腹腔，则选用聚丙烯网片平铺于腹膜前、腹壁肌肉后，超出缺损边缘3~5cm处，用1-0 Prolene缝线、Rives-Stoppa技术将裁剪后的网片平整地U形悬吊缝合，固定于腹直肌前后鞘或腹外斜肌腱膜上，或皮下组织以下的全层腹壁上，进针点一般距补片边缘1.0~1.5 cm，针间距在0.5~1.0 cm之间，最后缺损边缘再与网片间断固定一周，使补片与腹壁呈“双同心圆样”双重固定，彻底止血，皮下置引流管两根，间断缝合皮下组织及皮肤，结束手术；②如腹膜缺损较大、腹腔不能闭合，可取大网膜填补缺损，并与缺损腹膜边缘固定，以隔断聚丙烯网片与腹腔内脏器的接触，重复上述步骤完成疝修补术；③如腹膜缺损无法关闭，且大网膜不能利用，选用防黏连的膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)修补。先将补片平整地置入腹腔，聚四氟乙烯层面对肠管，聚丙烯网面对腹壁，至少超出缺损边缘3~5 cm以上，用1-0 Prolene合成缝线，将补片平整地U形悬吊缝合，固定于除皮肤、皮下组织以外的全层腹壁上，进针点一般距补片边缘1.0~1.5 cm，针间距在0.5~1.0 cm之间，注意缝针不要穿破聚四氟乙烯层面，并将缺损边缘与聚丙烯网面再间断固定一周，彻底止血，皮下置引流管两根，间断缝合皮下组织及皮肤，结束手术，腹壁加压包扎。

1.3 结果

本组3例出现皮下血清肿、积液，经反复穿刺抽吸、加压包扎后治愈，其余患者伤口均一期愈合，痊愈出院，无严重近期并发症发生；腹部引流管大多在3~ 5d拔除，6例因每日引流量≥20ml而在术后7d拔除。术后随访6~56个月，平均28个月，无肠梗阻表现，无切口疝复发，其中7例患者有腹部紧缩、发硬感，似有异物压迫腹部，但不影响生活起居和日常工作，18个月后上述感觉消失。

2.  讨  论

2.1发病因素     

腹壁切口疝的发生与原手术时患者伴有的全身和局部因素及手术造成的医源性因素等密切相关。①患者的全身体质状况：如老年、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症、长期应用皮质激素等，尤其是老年患者，年龄越大，并存疾病越多，组织再生能力愈差、创口愈合能力愈低，增加切口疝形成的机会[2]。②切口疝发生的局部因素主要是手术所造成的腹壁局部损伤、血肿形成及感染，其中感染是最关键的。本组有7例的发生与切口感染有关。③手术操作：电刀广泛使用而造成的切口周围组织灼伤，粗暴钳夹、大块结扎、强行牵拉而造成的血管、神经组织损伤以及缝线选择不当、缝合技术欠缺、组织对合不佳，影响伤口愈合能力，或切口张力过大又未使用减张缝合，导致缝合后的腹壁强度降低，均是切口疝发生的医源性因素。④麻醉效果不佳而勉强关腹：因手术切口张力过大，易导致切口缝线切割撕脱、腹壁组织撕裂。⑤术后腹内压增高因素：术后肠功能恢复慢或腹胀、肠麻痹、频繁呕吐；前列腺增生症、慢性便秘患者，术后用力排尿、排大便；老慢支、肺气肿、哮喘、肺部感染引起的顽固性咳嗽等，均可引起腹内压增高，导致缝线切割撕脱、组织撕裂而发生切口疝。⑥切口类型及缝合方式：纵型切口易损伤腹壁的神经血管及腹横肌，故疝发生率较横切口高；上腹部承受的腹压较大，故上腹部切口疝较下腹部发生率高；间断缝合优于连续缝合，因连续缝合若有一处缝线脱落或断裂，则易引起腹壁全层的裂开，而间断缝合则可避免这一情况。

2.2   疝补片修补术的优点

切口疝一旦发生，只有继续增大的趋势，极少自愈，根据疝发生的原理，疝发生必然有切口部腹壁缺损，以补片加固增强腹壁缺损，符合切口疝无张力修补原则，故对大的或巨大的切口疝和复发性切口疝，用补片修补治疗，疗效最佳[3]。其优点如下：①无张力或减低张力性修补，以补片加强薄的腱鞘或腱膜，避免张力缝合割裂组织及张力性疼痛，防止术后复发。②术后疼痛轻，恢复快，12 h后可自由下床活动，一周左右出院。③复发率低，并发症少。④避免取自体股腱膜，增加患者的创伤及痛苦。⑤补片为一种聚丙烯或是与聚四氟乙烯复合的双面材料，具有很好的柔软性及组织相溶性，张力强度大，可进行任意裁剪，无排异反应，多形核粒细胞能自由进出，细菌不易黏附，具有一定的抗感染能力，即使发生感染也不一定需要取出[4]；同时，聚丙烯面还具有允许体液流通，刺激纤维肉芽组织向补片内长入，使局部形成一种“钢筋水泥”结构[5] ，有助于降低感染、复发的特点，而聚四氟乙烯面具有防止腹腔内脏器和补片间发生黏连的作用。⑥尤其适用于巨大或复发性切口疝病例。本组有7例为多次复发性切口疝，最多达4次手术，采用本术式治疗效果满意，随访35个月，无复发，避免再次手术的困难及痛苦。⑦随着腹腔镜技术的成熟，腔镜下用补片行巨大切口疝修补[6]，已在临床上逐步开展，与开放手术相比具有创伤更小、痛苦更少、恢复更快、住院时间更短、复发率更低，几乎无严重并发症等优点，达到了真正意义上的微创效果。

2.3 术前准备 

腹壁切口疝以老年人多见，而老年人多有肌肉萎缩，腱膜、筋膜松弛变性，且伴有心肺功能减退，老慢支、糖尿病、低蛋白血症、前列腺增生症及慢性便秘等并存疾病，因此对于巨大切口疝，要进行充分的术前准备工作，包括：①肥胖患者应适当限制热量的摄入，加强锻炼以减轻体重。②进行腹腔扩容及增加腹肌顺应性训练：长期巨大切口疝患者，基本适应了因疝所形成的双腹腔低腹压，一旦疝内容物回纳腹腔，将导致腹内压骤然升高，膈肌上抬，严重时可发生急性心肺功能衰竭[7]。术前2~3周这段时间，可通过疝回纳、腹部加压包扎、人工气腹等方法使腹腔容量逐渐恢复，其一能使缩小的腹腔容量有所增大，提高腹壁肌肉的顺应性，让患者适应腹部紧缩感，另一方面促使患者能够适应手术后的高腹压状态，防止意外发生。③改善患者全身情况，进行适当锻炼以提高心肺功能。④纠正并控制合并症：保持大小便通畅，术前2周禁烟，控制咳嗽、哮喘、呼吸道感染，纠正血糖、低蛋白血症，改善肝肾功能等。⑤重视切口局部的皮肤准备，防止术后切口感染；⑥把握好手术时机：切口疝形成后，疝环边缘组织要经过一个再塑形期后才能达到一定的韧性、承受一定的张力，这一过程约需6个月以上，所以除非特殊情况，否则不要急于手术修补；⑦充分了解疝环情况：术前认真做好体检工作，明确疝环缺损的大小，疝环边缘组织的完整性和坚韧程度，备好各种类型的修补材料。

2.4  手术注意事项

手术操作技术是一个不容忽视的问题，直接关系到手术的质量、患者的康复及术后复发等问题，应注意如下事宜：①术中尽可能采用电凝止血，不作大块结扎，若遇前次手术遗留线头，要彻底清除，以防术后感染及窦道形成。②术中如发现疝内容物与疝囊、疝环黏连，则需要对黏连进行分离，分离的范围要超出缺损边缘3~5 cm；同时，腹壁巨大切口疝的疝环边缘组织大多参差不齐，厚薄不均，强弱不等，术中不要过分的修整，以免造成缺损扩大、疝环组织破坏，增加修复难度。③术中如腹膜完整或疝囊壁能充当部分腹膜顺利关腹，则可选用价廉的聚丙烯网片修补；如腹膜缺损大，无法关闭，可用大网膜充当聚丙烯网片与腹腔脏器间的隔离物，因其具有良好的预防肠管黏连、吸收自网孔漏下的皮下渗液、防止皮下积液形成和伤口感染的作用。本组9例患者采用此术式，无皮下积液、伤口感染及肠梗阻、肠瘘的发生；如腹膜缺损大、大网膜不能利用，腹腔无法顺利关闭，则选用防黏连的膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)修补。④选择适当尺寸的补片，补片的周边要超出腹壁缺损边缘至少5 cm。⑤补片放置于腹壁肌层后、腹膜前最为合理，因为在此位置上，网片受腹内压的作用紧贴在后腹壁上，直接阻挡了腹内压对腹壁的冲击，同时便于U形缝合和“双同心圆样”固定，腹内脏器也不易从缝线间穿出。⑥使用1-0 不可吸收的合成缝线，平整地、U形缝合固定补片，针间距0.5~1.0 cm，进针点距补片边缘1.0~1.5 cm；最后缺损边缘再与聚丙烯网片间断缝合固定一周，使补片与腹壁的固定呈“双同心圆样”，这样可分散腹壁张力，增强修补后腹壁强度，有利于提高手术成功率。⑦ 聚丙烯网面不能接触腹腔内脏器，缝线应缝合固定在聚丙烯网面上，而不应穿透复合补片的聚四氟乙烯光滑面，否则会造成聚四氟乙烯光滑面破坏，容易形成肠黏连乃至肠穿孔。⑻ 止血彻底，补片与皮下组织层间放置负压引流管两根，于切口上、下方另戳洞引出皮外固定，保持通畅无菌，腹壁加压包扎后观察负压引流管3~5 d，无积液后方可拔除引流管。拔管后如出现积血、积液，应及时穿刺抽吸、引流，并再次加压包扎，切忌切开皮肤引流，以免增加感染机会，导致手术失败。 

2.5切口疝的预防

腹壁切口疝的发病诱因与原手术时患者的全身和局部因素密切相关，切口疝重在预防，关键在于围手术期针对病因给予正确处理及康复指导：①术前积极治疗原发病及伴随疾病，控制血压、血糖，改善呼吸道情况，保持大小便通畅等。②术中严格无菌操作，有效地保护切口周围组织，尽可能避免胃肠内容物、病灶内容物污染，术中、术后使用有效抗生素，预防切口感染发生，这是防止切口疝形成的首要条件。我们主张抗生素术前30min静脉推注、术中重复加强，以使切口周围组织内始终保持有效的药物浓度，减少切口感染机会；对于手术区域污染明显的患者，术后应根据细菌培养及药敏结果选择使用抗生素，对手术野的坏死组织、血肿必须彻底清除，这样既有利于伤口的愈合，又能降低术后切口感染率，最终也减少了切口疝的形成。③在允许的情况下，手术切口不宜过长，尽可能采用横切口开腹，以避免切断横向走行的腹膜、肌肉纤维及其间的神经。④ 麻醉要求肌松完全，力求做到无张力缝合，关腹时，应解剖层次清晰，缝合方式得当，做到疏密有致、松紧适宜，缝合足够多的组织，打结后能达到相应的张力；如患者体型肥胖、腹壁切口有张力或体质较弱、组织愈合能力差，加作减张缝合。⑤术后围手术期的处理也相当重要，应特别注意对患者尤其是老年患者便秘、排尿不畅及慢性呼吸系统疾病的治疗，经常翻身拍背、止吐，减少肺部感染的机会，协助患者顺利完成第一次自行大小便等。⑥鼓励患者早期适当活动，促进肠功能的恢复，减轻胃肠道胀气。⑦当患者有咳嗽、呕吐等腹内压增高表现时，除积极对症治疗外，应指导患者及其家属注意保护切口，可以用双手内掬切口，减少切口所承受的张力[8]。 ⑧对营养较差或合并低蛋白血症的患者，从围手术期开始至术后恢复期，加强TPN及EN的应用，补充足够的能量、维生素、微量元素、蛋白质，尽可能改善患者体质、提高免疫力、促进伤口愈合。⑨切口有感染或积液时，应及时换药、引流，清除坏死组织，并延迟拆线时间。⑩因术后1年内，切口仍处在损伤的修复和重塑成形期，此时增加腹内压易导致切口疝[9] ，故术后3~6个月内最好用腹带适当加压包扎，注意防止增加腹压的因素，尽量避免增加腹内压的体力活动等。