摘要：目的 探讨神经内镜治疗高血压基底节区出血的手术方法及手术适应症。方法 回顾性分析单纯神经内镜下微创治疗32例高血压脑基底节区出血的临床资料。结果 术后24小时行头颅CT检查血肿清除率93.6%；术后无颅内感染、脑积水及死亡发生。术后3个月GOS预后评分,5分12例,4分16例, 3分3例,2分1例。结论 神经内镜清除基底节区出血具有微创、直视等优点,是较佳的手术方法。无锡市中医院外科吴春富

关键词：基底节区出血;神经内镜;微创手术

随着微侵袭神经外科的发展,神经内镜的临床应用范围和适应症不断扩大。1989年Auer等[1]率先应用神经内镜直视微创清除脑内血肿获得成功,为脑内血肿微创治疗提供了新的思路。基底核区出血是高血压脑出血的最常见的部位,手术方式较多,单纯神经内镜治疗基底核区出血的手术入路、适应症及手术方式是值得深入讨论的话题。应用单纯神经内镜治疗高血压脑基底节出血患者32例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例。男23例,女9例；年龄36岁～75岁,中位年龄56.3岁；从发病到手术时间2～23 h,平均8.9 h。其中头痛、呕吐3例,浅昏迷21例,中度昏迷8例；一侧瞳孔散大4例,2例经脱水后瞳孔缩小。所有患者术前有高血压病史,26例经药物控制治疗；2例有糖尿病病史,3例有慢性阻塞性肺病病史。

1.2 影像学检查

头颅CT检查自发性基底节区出血,出血量25～50 mL21例,50～120 mL11例;11例破入侧脑室,2例破入侧脑室及三脑室；中线移位>5 mm。

1.3 手术过程

1.3.1麻醉及体位  所有患者均采用气管内插管全身麻醉,体位将头部抬高20°～30°,使穿刺点位于术野的最高点。

1.3.2 手术方法  根据术前脑CT图像定位,在头颅表面标出中央沟和外侧裂的体表投影,作一长约3～4 cm直切口,钻直径1 cm的骨孔并扩大成直径约1.5～2.0 cm的骨窗,切开硬膜并予悬吊。避开脑皮质表面的血管和功能区,缓慢置入脑穿针,探及血肿后拔出脑穿针,根据血肿深度选择不同的自制透明内镜导管,循穿刺通道缓慢旋入并与固定装置固定。置入神经内镜（德国蛇牌硬质内镜）,边进入边予人工脑脊液冲洗,冲洗速度根据视野清晰程度调整,同时考虑血肿腔的大小,避免血肿腔塌陷。发现血凝块后用直径1.5 mm的单极电凝吸引器直接吸出,同时对活动性出血点电凝止血；遇到血凝块较硬时直接用活检钳钳碎后取出。对局部渗血予人工脑脊液（36℃～37℃）反复冲洗止血；如遇活动性出血则反复冲洗至视野清晰后予单极电凝吸引器或双极电凝止血；调整导管的角度和方向,彻底清除各个死角的血肿。若术中大出血则立即中转开颅止血、血肿清除。对于血肿破入脑室,调整导管的角度,沿破口轻柔推进内镜至脑室内,直视下吸出血凝块。仔细检查无活动性出血,血肿破入脑室病例,放置脑室外引流,缓慢退出内镜并及时发现和处理穿刺道上的出血。对未血肿破入脑室的患者,常规不放置引流管。

2 结果

本组32例均在单纯神经内镜下完成微创血肿清除。术后24小时头颅CT检查，血肿清除率92%～96%,平均93.6%；1例发生再出血,经保守治疗后治愈；1例因颅内高压经保守治疗无效行开颅去骨瓣减压术；术后9例出现不同程度消化道出血,经对症治疗治愈。术后无颅内感染、脑积水及死亡发生。术后3个月GOS预后评分,5分12例,4分16例, 3分3例,2分1例。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病,又是脑血管疾病中病死率最高的疾病，常需要积极手术干预。传统开颅血肿清除术,手术创伤较大,对死角处血肿清除困难,术后并发症多,预后差。立体定向结合尿激酶溶解引流术的应用,使血肿定位准确,避开脑重要的血管和功能区,但存在血肿清除率低、无法止血等不足,增加了颅内感染及再出血的风险[2]。近年来,神经内镜因微创、直视的优点在高血压基底核区出血发挥的明显的优势[3～6]。

3.1 神内镜经治疗高血压基底核区出血的手术适应症及禁忌症

手术适应症包括：基底核区出血量>25 mL,中线移位>5 mm,无脑疝形成者。血肿>30 mL,一侧瞳孔散大经强脱水回缩病例为手术相对适应症。

CT定向下神经内镜手术治疗高血压脑出血,出血量为30～100 mL,治疗时机为发病后36 h,部分可延长至72 h[7]。但在临床手术中,血肿形成>72 h,新生的毛细血管长入血肿,即使全部清除,不能达到有效减压,造成血肿腔广泛渗血,造成止血困难及术后再出血。

Hsieh等[4]对9例高血压壳核出血的患者（血肿量20～180 mL）应用内镜手术,平均血肿清除率达93％。术后未发生再出血。Nishihara等[5]设计了透明的神经内镜导管,扩大神经内镜的操作空间,9例患者中几乎达到完全清除血肿。

手术禁忌症: 一侧瞳孔散大经强脱水无回缩或双侧瞳孔散大的病例；有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的；有凝血功能障碍、出血倾向者及心肾功能不全者。手术相对禁忌症：血肿< 40 mL,病程>72 h,主要水肿占位效应引起中线移位者。

发病后1小时出现脑疝,病情危重,出血量大于100 mL者不适宜行神经内镜手术[7]。对短时间内已形成脑疝,血肿周围水肿严重,中线移位大于1 cm者,单纯在内窥镜下行血肿清除是不足以缓解颅内高压,采用血肿清除加去骨瓣减压术[8],有利于改善患者预后。术前明确为脑动脉瘤及动静脉畸形引起的出血的患者,需行开颅切除原发病变。对于有凝血功能障碍及出血倾向的患者,神经内镜手术术中止血比开颅手术困难,难以避免术后再出血。

3.2 手术方式的讨论及注意事项

近年来随着微创神经外科发展,其临床应用方式已由内镜辅助显微镜下血肿清除术变成了单纯内镜下脑内血肿清除术[6,7]。对基底核区不同出血部位及血肿形态采用不同的手术入路,使内镜清除血肿更具优越性。高血压基底核区出血常采用经额入路手术或经颞入路。临床工作中对血肿>50 mL多采用经额入路,血肿多呈纵向的或椭圆形,沿血肿长轴手术,血肿清除率明显高于经颞入路[4],同时避免了优势半球经颞入路可能引起的损伤。非优势半球高血压基底核区出血,采用经颞入路治疗同样能取得满意的治疗效果,同时在清除基底核区血肿后可沿破口处理破入脑室的血肿。

单纯神经内镜下清除高血压基底核区脑出血应在全麻下进行,优点是便于控制气道,保证充足的脑供氧和术中镇静,避免了病人的躁动引起的二次损伤。术中出血经单极及双极电凝无法处理时应及时中转开颅手术治疗。对血肿形成大于72小时引起脑中线移位的患者,神经内镜手术主要行达到减压目的血肿清除,不主张全部清除,强行全部清除,造成血肿腔广泛渗血及因止血造成神经核团的继发性损伤。

出血时间短并血肿巨大的患者应及时手术治疗,术中不宜在水环境下操作,应采用空气环境,吸出液态血肿后内镜应采用多角度镜明确出血点,给予彻底止血,避免遗漏造成再次出血。血肿清除术后,残腔灌注人工脑脊液,清洗出残留的血凝块使术野清晰,并支撑残腔[9],避免脑组织塌陷,引起桥静脉的撕裂,引起术后硬膜下血肿。

对于非优势半球侧血肿破入脑室形成铸型在治疗上经颞入路清除血肿后应仔细寻找破裂口,若经破裂口难以直视清除应及时经冠状缝前侧脑室前角入路内镜下清除脑室内血肿,同时可清除第三脑室内血肿[10,11]。

神经内镜治疗高血压基底节区出血应严格掌握手术适应症,具备娴熟的神经内镜下操作技巧,对血肿大小、脑室内血肿的情况综合分析,采用最佳的手术入路,改善患者预后。