一、资料和方法

1.一般资料 男23 例，女9 例；年龄36～75 岁，平均56.3 岁；发病至手术时间2～23 h，平均8.9 h。头痛、呕吐3 例，浅昏迷21 例，中度昏迷8 例；一侧瞳孔散大4 例，其中2 例经脱水后瞳孔缩小。术前均有高血压病史，经药物控制治疗26 例；糖尿病病史2 例，慢性阻塞性肺病3 例。无锡市中医院外科吴春富

2． 影像学检查头颅CT 显示均为基底核区出血，出血量25～50 ml 21 例，51～120 ml 11 例；其中破入侧脑室11 例，破入侧脑室及第三脑室2 例；中线移位均＞5 mm。

3. 自制内镜辅助器械 自制透明内镜导管（长度为4 cm、6 cm，直径8 mm、10 mm），固定装置及单极电凝吸引器。

4． 手术方法 根据术前头颅CT 图像定位，在头颅表面标出中央沟和外侧裂的体表投影，作一长约3～4 cm 直切口，钻直径1 cm 的骨孔并扩大成直径约1.5～2.0 cm 的骨窗，切开硬膜并予以悬吊。避开脑皮质表面的血管和功能区，缓慢置入脑穿针，探及血肿后拔出脑穿针，根据血肿深度选择不同的自制透明内镜导管，循穿刺通道缓慢旋入并与固定装置固定。置入神经内镜，先清除部分血肿后予人工脑脊液冲洗，冲洗速度根据视野清晰程度调整，同时考虑血肿腔的大小，避免血肿腔塌陷。发现血凝块后用自制直径1.5 mm 的单极电凝吸引器结合内镜吸引器直接吸出，同时对活动性出血点电凝止血；遇到凝血块较硬时直接用活检钳钳碎后取出。对局部渗血予人工脑脊液（36～37 ℃） 反复冲洗止血；如遇活动性出血则反复冲洗至视野清晰后予电凝止血；调整导管的角度和方向，彻底清除各个死角的血肿。若术中大出血则立即中止，转为开颅止血、血肿清除。对于血肿破入脑室者，应调整导管的角度，沿破口轻柔推进内镜至脑室内，直视下吸出凝血块，同时避免医源性损伤。对血肿破入脑室病例，仔细检查无活动性出血，放置脑室外引流，缓慢退出内镜并及时发现和处理穿刺道上的出血。对血肿未破入脑室的病人，常规不放置引流管。

二、结果

手术时间60～105 min，平均87.7 min。术后24 h复查CT，血肿清除率为92%～96%，平均93.6%。发生再出血1 例，经保守治疗后治愈;因颅内高压经保守治疗无效行开颅去骨瓣减压术1 例；术后出现不同程度消化道出血9 例，经对症治疗治愈;无颅内感染、脑积水及死亡发生。术后随访3 个月 GOS 预后评分5 分12 例，4 分16 例，3 分3 例，2 分1 例。

三、讨论

传统内镜工作通道手术操作空间小，视野狭小，在清除血肿时内镜易沾染血液导致图像不清。自制透明内镜导管具有自动牵开器和内镜工作通道，扩大了操作空间；内镜在导管内操作，避免血液的污染，使术野清晰。同时可改变导管的角度，全方位清除血肿，消除死角，保证手术均在血肿腔内进行。传统神经内镜清除血肿时需助手辅助固定内镜鞘，使用自制固定装置，使导管固定牢靠，术者一人即可进行操作。单极电凝吸引器兼有电凝止血及吸引作用，清除血肿时可同时进行止血。

基底核区血肿手术技巧：（1）先采用空气环境,吸出部分血肿建立部分空间后再在水环境下清除血肿。（2）对呈纵向或椭圆形巨大血肿采用经额入路，沿血肿长轴手术，血肿清除率明显高于经颞入路。（3）血肿清除中使用双吸引技术，单极电凝吸引器结合内镜吸引器提高血肿清除率及止血及时性。（4）血肿清除术后，残腔灌注人工脑脊液并支撑残腔，避免脑组织塌陷引起桥静脉撕裂，造成术后硬膜下血肿。术中发现脑动脉瘤及动静脉畸形引起出血的患者,需行开颅切除原发病变。对于有凝血功能障碍及出血倾向的患者,神经内镜手术术中止血比开颅手术困难,术后再出血高，建议开颅手术为宜。血肿形成大于72小时引起脑中线移位的患者,神经内镜手术主要行达到减压目的血肿清除,不主张全部清除,强行全部清除,造成血肿腔广泛渗血及因止血造成神经核团的继发性损伤。本组1例病人术前一侧瞳孔散大经强脱水无回缩，内镜下血肿清除彻底，但术后脑水肿加重，行开颅去骨瓣减压术，病人呈植物状态。对短时间内已形成脑疝,或血肿周围水肿严重,中线移位大于1 cm者,单纯在内镜下行血肿清除是不足以缓解颅内高压,早期采用血肿清除加去骨瓣减压术,有利于改善患者预后。