【摘要】 目的 总结神经内镜治疗高血压性脑室出血的手术经验。 方法  结合自制神经内镜辅助手术器械，神经内镜下手术治疗高血压性脑室出血22例。 结果  术后24h复查头颅CT，脑室血肿清除率大于90%（平均92.7%）；未发生继发性出血,无颅内感染及脑积水发生。术后6个月GOS（Glasgow outcome scale）评分，5分9例，4分8例，3分3例，2分1例，1分1例。 结论  神经内镜结合自制辅助器械清除脑室出血具有微创、直视、血肿清除率高等优点，减少并发症，明显改善病人预后。无锡市中医院外科吴春富

【关键词】脑室出血,高血压性;神经内镜;手术

Endoscopic surgery of hypertensive intraventriculer hemorrhage with self-made neuroendoscope-assisted equipments

WU Chun-fu, LU Hua, ZHU Ai-hua,XU Jie.

Department of Neurosurgery, the Wuxi Chinese Medical Hospital,Wu xi, Jiangsu 214001, China；Department of Neurosurgery, the Third Hospital of Wu xi, Wuxi 214041, China

【Abstract】Objective To summarize the experience of neuroendoscopic surgery for hypertensive intraventricular hemorrhage. Methods Neuroendoscopy was applied to treat 22 cases of ventricular hemorrhage with self-made neuroendoscope-assisted equipments. Results After 24 hours, evacuation rate of intraventricular hematoma was more than 90%(median 92.7%).There was not intracranial infection after surgery and secondary hemorrhage in all cases. There was not hydrocephalus after three months.All patients were followed up for six months. According to GOS, the result was excellent in 9 cases, good in 8 cases, fare in 3 cases, poor in 1 cases, dead in 1 case. Conclusions Neuroendoscopic surgery with self-made neuroendoscope-assisted equipments for ventricular hemorrhage is minimally invasive and effective procedure with direct-vision, low complication and effective hemorrhage evacution.It also produces good neurological outcomes.

【Key words】Ventricular hemorrhage, hypertensive; Neuroendoscope;Surgery

脑室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)发病急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，多数很快死亡。单纯神经内镜治疗高血压脑室出血，明显改善患者预后，成为微创治疗脑室出血的发展方向。2006年1月至2009年5月我科应用单纯神经内镜结合自制内镜透明导管、单极电凝吸引器及固定装置治疗高血压脑室出血22例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组22例,男14例,女8例;年龄35～72岁,平均53.8岁;均有高血压病史;GCS评分5～6分5例,7～9分11例,10～12分4例,13～15分2例。Graeb评分方法:单侧脑室内少量出血1分,小于侧脑室一半2分,超过为3分,整个脑室铸型4分,双侧脑室分别计算;第三、四脑室有血肿而无脑室扩张1分,伴有脑室扩张为2分,总分12分。血肿量计算采用多田公式计算。原发性脑室出血7例,Graeb评分 4～8分2例,9～12分5例。继发性脑室出血15例,Graeb评分4～8分5例,9～12分10例。基底节出血5～10ml6例,11～15ml5例,丘脑出血4例,3～5ml2例,6～8ml2例。

二、自制内镜辅助器械

自制透明内镜导管（长度为4 cm、6 cm，直径8 mm、10 mm），固定装置及单极电凝吸引器。

三、制备人工脑脊液

处方是:氯化钠6.279 g,氯化钾0.216 g,氯化钙0.353 g,氯化镁0.488 g,碳酸氢钠1.932 g,葡萄糖0.6 g,磷酸氢二钠0.358 g,蒸馏水加至1 000 mL。由医院药剂科配制。

四、手术方法

单纯神经内镜治疗脑室出血，因继发性脑室出血脑实质内血肿的占位效应，同侧经纵裂胼胝体前部侧脑室入路暴露胼胝体存在一定困难，原发性脑室出血采用经纵裂胼胝体前部侧脑室入路，继发性脑室出血采用经冠状缝前侧脑室前角入路。

1、原发性脑室出血

全麻下取仰卧位,头部抬高15°。神经内镜下分开额叶内侧面与大脑镰之间的粘连,显露双侧胼周动脉,胼周动脉间吻合支可电凝切断。显露出白色的胼胝体,于胼胝体前1/3纵行切开1.5～2.0 cm,见血性脑脊液涌出,置入自制带刻度的透明导管,自制固定装置固定。推进内镜,单极电凝吸引器清除侧脑室前角及体部血凝块。推进内镜，清除第三脑室前部血凝块，同时改变透明导管的角度予人工脑脊液适当冲洗,清除中脑导水管上方第三脑室内的血凝块。在一侧脑室血肿清除后,在已分开的胼胝体下方直接进入,再将对侧脑室内及室间孔处血块清除。术中活动性渗血予脑棉或明胶海绵压迫无效后行单极电凝吸引器止血。1例因中脑导水管显露不清,进行了第三脑室底造瘘。血肿清除后,冲洗脑室至冲洗液清亮,骨瓣复位,逐层关颅。术后常规不放置脑室外引流管。术后第一天行腰椎穿刺治疗。

2、 继发性脑室出血

15例患者均在全麻下经脑室出血侧侧脑室前角入路手术。冠状缝前2cm、旁中线2.5cm作长约3cm皮肤切口,颅骨钻孔并扩大至直径2cm骨窗,“十”字剪开硬脑膜并悬吊,电凝脑皮层表面血管,沿侧脑室前角方向置入自制带刻度的透明导管,自制固定装置固定。推进内镜,清除侧脑室额角及体部血凝块,此过程中注意血肿可能与脉络丛血管粘连,较坚韧的血凝块不必勉强清除,避免损伤。清除部分脑室血肿后,予人工脑脊液边冲洗边吸出血肿,显示室间孔,轻柔地将室间孔处血肿吸出。3例侧脑室内（单侧）暗红色血肿予以清除。10例双侧脑室血肿伴第三脑室血肿,清除室间孔血肿。推进内镜,清除第三脑室前部血凝块,同时改变透明套管的角度予人工脑脊液适当冲洗,清除中脑导水管上方第三脑室内的血凝块。对双侧脑室血肿铸型,一侧脑室血肿清除后在透明隔无血管区内切开,对侧血肿即突破透明隔进入手术侧脑室,用显微吸引器头通过透明隔切口轻柔吸出对侧脑室内部分血肿。2例全脑室铸型,在清除双侧脑室及第三脑室血肿后因中脑导水管显露不清,进行了第三脑室底造瘘。术中活动性渗血予脑棉或明胶海绵压迫无效后行单极电凝吸引器止血。血肿清除后,冲洗脑室至冲洗液清亮。内镜下放置脑室外引流管。术后第24-72小时根据头颅CT结果拔出脑室外引流管。

结果

术后第24小时复查头颅CT,脑室血肿清除率大于90%（平均92.7%）;未发现继发性出血及无颅内感染;术后3个月均无脑积水发生。

术后6个月GOS评分, 5分9例,4分8例,3分3例,2分1例,1分1例(死于脑疝晚期)。

典型病例1：男性，56岁，发病2小时急诊入院，CT示双侧脑室铸型，入院后急诊行单纯神经内镜手术，术后24小时复查CT示血肿全部清除（图1）。典型病例2：女性，63岁，发病1小时入院，CT示双侧脑室伴第三脑室铸型，入院后急诊行单纯神经内镜手术，术后24小时复查CT示血肿基本清除（图2）。

1A 术前CT示双侧脑室铸型，2B:术后24小时复查头颅CT血肿全部清除，见引流管影；2A:患者术前CT示双侧脑室及第三脑室出血伴梗阻性脑积水,2B：术后24小时见血肿基本清除，脑室积气。

图1 典型病例1手术前后CT图像；图2 典型病例2 手术前后CT图像

Fig.1 CT imaging before and after operation of typical patient 1 Fig.2 CT imaging before and after operation of typical patient 2

讨论

高血压脑室出血引起脑室周围组织受压，影响脑脊液循环,导致颅内压升高。其继发病理改变包括血肿分解代谢产物对脑神经代谢的影响,脑室系统新生膜性结构形成,继发脑积水[1]。手术目的是尽快清除脑室内积血,降低颅内压,减轻脑室受压,打通脑脊液循环[2]。单纯脑室穿刺外引流结合尿激酶溶解治疗,对单侧脑室积血及部分双侧脑室积血的病例病情有所改善,但对第三、四脑室积血不能直接清除,不能在短期内恢复脑脊液循环,对脑室出血伴急性梗阻脑积水疗效不佳。长时间脑室内置管,极易引起颅内感染。神经内镜具有微创、直视等优点在治疗脑室出血方面效果良好[3-5]。神经内镜能够彻底清除双侧脑室及第三脑室内血肿,特别是清除中脑导水管内血肿,必要时行第三脑室底造瘘术,打通脑脊液循环通路,减少术后并发症[6]。神经内镜治疗脑室出血符合脑室出血的手术原则,彻底清除脑室内血肿,迅速降低颅内压,打通脑脊液循环,解除急性梗阻性脑积水。

神经内镜镜头为广角视野,具有鱼眼效应,视野中物体的形态、大小及清晰程度与物体和镜头之间的距离有关。术者应及时调整内镜和脑室内血肿接触的合适距离,镜下血肿为紫黑色,脑脊液为浅红色。脑室入路清除脑室出血伴急性梗阻性脑积水,可先行脑室外引流术。尽量经非优势半球进入,胼胝体切开不超过2cm,进入脑室需要逐步推进内镜,妥善保护好脑室内重要结构。术中一侧脑室在已分开的胼胝体下方直接进入,或在室间孔上方无血管区切开透明隔,清除对侧脑室内血块。经室间孔清除第三脑室前部血凝块,同时改变透明导管的角度予人工脑脊液适当加冲洗，清除中脑导水管上方第三脑室内的血凝块。打通中脑导水管,若中脑导水管显露不清,进行了第三脑室底造瘘,打通脑脊液循环[7]。术中冲洗时压力一般选择1.47 kPa，冲洗速度为30～60 ml・m in-1，及时引流冲洗液,防止过快冲洗对脑室周围重要结构的刺激,引流不畅会升高颅内压。脑室内血肿清除后应在神经内镜引导下准确放置脑室引流管,缩短了引流时间，降低引流管阻塞发生率。

神经内镜下脑室出血手术入路应以微创和提高血肿清除率为目的。原发性脑室出血，特别是双侧脑室铸型或全脑室铸型病例进行经胼胝体前部侧脑室入路清除血肿。其优势是无需切开皮层,符合微创原则，手术路径短,不受脑室铸型影响，同时处理双侧脑室脑室铸型出血。对于继发性脑室出血,一侧脑室铸型及双侧脑室铸型病例,采用冠状缝前侧脑室前角入路清除脑室血肿。其优势是手术入路操作距离相对较短,内镜直接指向室间孔，便于在室间孔或进入三脑室内操作[8],但该入路破坏大脑皮层的完整,术后易形成瘢痕,不易显露对侧室间孔。

传统神经内镜鞘手术中血肿极易污染镜头，本科自制的透明内镜导管有着自动牵开器和内镜工作通道的双重作用,扩大的手术空间,使术野清晰,便于直视下清除血肿;同时防止了血肿污染内镜头部引起视野的模糊。自制固定装置与内镜导管紧密连接,术者一人即可完成操作[9]。单极电凝吸引器兼有电凝止血及吸引作用，侧脑室体部及第三脑室内血肿清除时可同时进行止血。应采用多角度镜明确出血点,给予彻底止血,避免遗漏造成再次出血。

    神经内镜在高血压脑室铸型出血治疗中充分体现其直视下操作、微创、手术时间短和效率高的优势[10],但在神经内镜下清除脑室内出血，要求术者掌握神经内镜下脑室局部解剖学，具有娴熟显微神经外科技术和经验，在手术中不能单纯盲目追求应用神经内镜，任意扩大手术适应症，否则引起严重的医源性损伤[11]。

参  考  文  献

[1] NOVAK Z, NADVORNIK P, CHRASTINA J, et al. Neuroendoscopic management of haematocephalus[J]. Bratisl Lek Listy,2005,106(3):114-118.

[2] LONGATTI PL,MARTINUZZI A,FIORINDI A,et,al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke,35(2):e35-e38.

[3] ZHANG ZQ,LI XG,LIU YG,et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2007,24:91-96.

[4] 葛鹏飞,罗毅男,付双林,等.神经内窥镜锁孔技术清除重度原发性脑室出血[J].中华神经医学杂志,2007,6(2):156-164.

[5] WANG KC, LEE JE,CHENCL,et al.Interhemispheric transcorpus callosal approach in the treatment of ventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].Surg Neurol,2006,66(2):52-59.

[6] NISHIKAWA T,TAKEHIRA N,MATSUMOTO A,et al.Endoscopic treatment of intracerebral hemorrhage with  massive ventricular hemorrhage[J].International Congress Series,2004,1259:265-271.

[7] YADAV YR,MUKERJI G,SHENOY R,et al.Endoscopic management of hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].BMC Neurology,2007,7(1):1-9.

[8] 吴春富,陆华,梁建广,等.神经内镜下侧脑室手术入路的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):262-264.

[9] 吴春富,陆华,朱爱华,等.神经内镜治疗高血压基底核区出血（附32例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(4):165-167.

[10] 罗洪海,荆国杰,李百升.观察镜联合脑室镜治疗高血压脑室铸型出血[J].中华神经医学杂志,2009,8(5):505-512.

[11] 师蔚,郭振宇,王睿智,等.神经内镜治疗颅内病变手术适应症探讨[J].中华神经医学杂志,2009,8(2):191-193.