杨玉成* 陈群 丁睿 陈健 谭广兴

2010年已发表于中国内镜杂志

（ 无锡市中医院 泌尿外科）无锡市中医院泌尿外科杨玉成

　　[摘要] 目的 探讨输尿管镜下钬激光配合套石篮治疗上段输尿管结石的临床效果。方法 220例上段输尿管结石患者，随机分为观察组(116例)和对照组(104例)，两组均采用输尿管镜和钬激光碎石术：对照组术中不应用套石篮；观察组术中配合套石篮治疗。结果　术中观察组和对照组碎石成功率分别为96.55% (112/116)和 78.85% (82/104)，术中结石滑落回肾盂或肾盏内比率分别为10.34% (12/116)， 26.92% (28/104)，两组比较P < 0.01。两组术中均无穿孔和粘膜剥脱等并发症发生。结论 输尿管镜下钬激光碎石配合套石篮固定上段输尿管结石的方法，明显降低了结石推移至肾盂或肾盏内的比率和提高了碎石成功率。

[关键词] 　套石篮；输尿管镜；钬激光；输尿管结石

[中图分类号] 　R693 　　[文献标识码] 　A 　

A clinical study on basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:

YAG laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral calculi

Yang-yucheng Chen-qun Din-rui Chen-jian Tan-guangxin

(Dept of Urology, Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital, Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi 214001, China)

Abstract: [Objective] To evaluate curative effects of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral calculi. [Methods] In experimental group (EG), Clinical data of 116 cases of proximal ureteral calculi received the therapy of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment, in control group （CG）, 104 received the same treatment in addition to the therapy of basket manipulation. [Result] In EG, the success rate of lithotripsy was 96.55% (112/116), in CG, it was 78.85% (82/104), the rates of calculi translocation were 10.34% (12/116) and 26.92% (28/104), P <0.01. All the cases were not found syndrome . [Conclusion] The therapy of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment increased the rate of lithotripsy obviously.

2006 年6 月～2009 年10 月，我院采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石220 例。为了探讨勺状套石篮在输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石中的应用价值,我们分期在碎石术中比较应用套石篮的碎石效果。现报告如下。

1 　资料与方法

1.1 　临床资料　本组220例中，男134例,女86例;年龄16～70 岁,平均43 岁。左侧102 例,右侧89 例,双侧29 例。结石直径0.6～2.5 cm ,平均1.0 cm。并发输尿管息肉者16例。均经B 超、腹部平片(KUB)和静脉肾盂造影( IVP) 等检查明确诊断。结石近端均伴有不同程度的肾积水、输尿管扩张。对照组106例（2006年6 月～2008 年1 月）单纯输尿管镜下钬激光碎石，观察组116例（2008年2月～2009 年10 月）术中配合应用勺状套石篮。

1.2   主要仪器  COOK 公司145cm  7mm umbrella design 套石篮。德国多尼尔公司钬激光机, 1.0 J/10 Hz, 最大输出功率30W。Wolf 8.0/9.8 F硬性输尿管镜。

1.3 　方法　连硬外或腰麻+连硬外联合麻醉。患者取截石位，术中依据结石位置调节采用头高足低位和/或术侧下肢稍下垂(Motola 体位) 。导丝引导下经输尿管开口置人输尿管镜。进入输尿管开口，调节水压，窥见结石后，退出导丝，置入365μm 激光传导光纤碎石。对照组：直接行钬激光碎石，漂移至肾盂内结石，若输尿管可见，通过调节采用头高足低位或和抬高腰部行钬激光碎石。观察组：在钬激光光纤置入前先置入套石篮，越过结石，在结石远端张开漏勺样伞端对结石进行固定，再行钬激光碎石，若结石已漂移至肾盂，则套石篮镜下肾盂内回捞结石入输尿管碎石。应用钬激光机沿结石边缘， “蚕食”样直视下将结石粉碎至2 mm 以下，2～3 mm 左右的较大碎块用取石钳或套石篮取出放入膀胱。合并输尿管息肉者钬激光切除。术后常规放置F5～6双J 管2 周。

1.4 　统计学方法　采用SAS 6.0 统计软件。数据比较用χ2 检验。

2 　结果

输尿管镜均顺利进入所有患侧输尿管。手术时间20～60 min ,平均30 min。术中观察组和对照组碎石成功率分别为96.55% (112/116)和 78.85% (82/104)，术中输尿管上段或输尿管肾盂连接部(UPJ ) 处结石滑落回肾盂或肾盏内比率分别为10.34% (12/116)例， 26.92% (28/104)例，其中观察组有8例套石篮镜下肾盂内回捞结石入输尿管碎石，对照组有6例输尿管镜下在肾盂碎石，肾盂碎石无法碎石完全，术后仍需行ESWL 治疗，两组碎石成功率及结石滑落回肾盂或肾盏内比率分别相比, 均P < 0.01 。观察组和对照组分别有12 例和9例结石周围合并息肉或息肉包裹结石,予以钬激光切除。两组术中均无穿孔和粘膜剥脱等并发症发生。术后双J管拔除前均有运动后轻度血尿和尿时患侧轻度腰酸症状。漂移至肾盂或肾盏结石患者均术后再行ESWL或PCNL治愈。术后随访2 周～6 个月，结石排净率100 %。无输尿管狭窄等并发症发生。

3 　讨论

近10年来，随着腔内碎石技术的发展，输尿管镜腔内碎石已基本替代了开放手术。钬激光为固态的脉冲激光，波长2100nm，可通过软光纤传递。钬激光碎石的主要机制为热效应，同时还有继发性冲击波效应和成腔效应[1]。钬激光瞬间激光的高峰值能安全有效地粉碎所有泌尿系结石。另外钬激光组织热作用深度为0.5～1.0 mm，碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量,从而大大减少了对周围组织的热损伤，因而很少发生组织穿孔[2]。观察组和对照组术中凡结石输尿管镜下可见，均可通过钬激光碎石完全，无输尿管穿孔、狭窄等并发症。钬激光还具有软组织汽化、切割和止血功能,可精确对并发的肉芽、输尿管狭窄同时进行处理[ 3 ]。观察组和对照组分别有12 例和9例结石周围合并息肉或息肉包裹结石，予以钬激光切除，止血效果满意。

但是输尿管上段结石术中漂移至肾盂或肾盏比率高，我们术中发现纵然是嵌顿型结石，在碎石过程中，较大碎石或未碎完结石亦可回落至肾盂。钬激光配合漏勺样伞端套石篮治疗上段输尿管结石的应用，使术中碎石成功率明显增加，体会：①输尿管镜的操作，找到患侧输尿管开口，以导丝作为引导，利用灌注泵的水压扩开输尿管壁段，并根据输尿管开口的形态，采取“压,旋,挑,抖”的方法直视进镜；进入输尿管壁段后，调整灌注速度和压力，甚至无压力下，沿输尿管导丝进镜至病变部位，遇有输尿管扭曲，导丝引导下改变体位拉直输尿管，协助进R；遇到“抱镜”时，则摆动退镜，使输尿管松弛，绝不能强行退镜；否则会引起输尿管断裂或粘膜撕脱[ 4]；②进镜接近结石时，调节水压应遵循宁小勿大的原则，既可避免结石上移，也可尽量避免泌尿系感染，退出导丝，插入套石篮，通过缝隙越过结石，张开伞端，再钬激光碎石，若结石完全梗阻，需钬激光先沿输尿管壁打开一通道，再穿过套石篮固定结石，若结石滑落回肾盂或肾盏，套石篮镜下肾盂内直视回捞结石入输尿管内碎石；③术后常规留置双J 管，双J 管不仅能起到引流、支撑作用，而且小结石还可沿双J 管下滑,有助于结石排出。总之，在输尿管镜钬激光碎石术治疗上段输尿管结石中配合应用套石篮固定结石后再碎石的方法，可降低结石被上推至肾盂内的几率,从而提高上段输尿管结石的碎石成功率。

输尿管镜下钬激光配合套石篮治疗上段输尿管结石明显降低了结石推移至肾盂或肾盏内的比率和提高了碎石成功率，降低了患者ESWL或PCNL等治疗风险，值得临床推广。

[参考文献]

[1 ] Marguet CG, Sung JC, Sp ringhart WP, et al. In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled, double pulse Nd:YAG laser and the holmium:YAG laser [ J ]. Urol, 2005, 173: 179721800.

[2 ] Wollin TA ,Denstedt JD1The holmium laser in urology[J ]. Clin Laser Med Surg ,1998 ,16 (1) :131

[3 ] TriantafyllidisA, Kallaitzis C, Giannakopoulos S, et al. Holmium laser lithothrip sy of ureteral calculi: our initial experience [ J ]. Urol Int,2007, 27 (1) : 24 - 27.