5　SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理

5.1　SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌TNM分期) 无锡市第八人民医院放射科张克云

 　　转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)或宏转移的诊断： 转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪侵犯；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小应为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。

 　　⑴宏转移：淋巴结内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。

 　　仅依据SLNB分期或SLN+nSLN<6个，加标记(sn)，如pN1(sn)；SLN≥6，不再另加标记(sn)。

 　　不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。

 　　⑵微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2 mm， 但小于等于2.0 mm，或单张组织切片不连续， 或接近连续的细胞簇大于200个细胞。

 　　记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目，标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。

 　　⑶ITC：单个细胞或最大径小于等于0.2 mm 的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞，淋巴结不同纵/ 横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或免疫组化检出。

 　　记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。

5.2　SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理

 　　⑴宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然St. Gallen共识建议，对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者， 可免除ALND，中国专家团对此持审慎态度。仅不足半数专家同意将Z0011和AMAROS临床试验研究结果用于中国临床实践。

 　　⑵微转移：约20%的患者腋窝nSLN是阳性(大于5 mm的浸润性导管癌)，且大多数为宏转移(80%)，ALND可导致15%的患者分期提高， 7%的患者辅助治疗改变。SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；SLN 微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者。

 　　⑶ITC：腋窝nSLN转移的概率小于8%(大于5 mm的浸润性导管癌)，ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。

 　　⑷SLN阴性：不需进行腋窝处理。

6　SLNB替代ALND患者的随访

 　　除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检，必要时行切开活检手术。