小儿哮喘是儿童常见的慢性呼吸道疾病。近年来其发病率在世界范围内呈上升趋势，  由于哮喘常反复发作，难以根治，所以严重影响患儿的身心健康，也给患儿家长带来了沉重的经济负担和精神压力。2010-2011年，笔者继承历代医家治疗小儿哮喘的经验方法，创新性的将小儿推拿、中药口服与穴位贴敷疗法相结合，创立了一套完整的“三位一体疗法”体系，治疗小儿哮喘200余例，现将其治疗结果与常规口服西药的治疗效果进行对比观察，整理报告如下。无锡市第八人民医院中医科王振国

1　临床资料

1．1一般资料　120例均来自无锡市映山河儿童医院中医哮喘专科2010--2011年的门诊患儿,其中男79例,女41例；年龄1~3岁59例,3~7岁43例,>7岁18例；病程<2年98例,2~4年14例,>4年8例。将120例随机分为治疗组80例,对照组40例，经统计学处理，两组患儿在性别、年龄、致病因素、病情严重程度等方面比较均无明显差异，具有可比性。

1．2 诊断标准　根据1994年国家中医药管理局制定《中医病症诊断疗效标准》[1]以及1998年全国儿童哮喘防治协作组修订的《儿童哮喘防治常规》[2]：①常突然发病,发作之前,多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧,烦躁不安,气急气喘,喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩、不能平卧,或口唇、指甲紫绀。②呈反复发作性,常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。③可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。④两肺满布哮鸣音,呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎,可闻及粗大湿簟＂菅９:血白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞可增高,可疑变应原皮肤试验常呈阳性。⑥所有患儿均未合并其他疾病,临床处于哮喘缓解期。

1．3中医辩证  根据小儿感受的病邪性质及病理病机，将小儿哮喘分为寒喘、热喘和虚喘三型。

寒喘：咳嗽喘促，喉间有痰鸣声，吐痰清稀，色白多沫，形寒无汗，面色苍白或青紫，四肢不温，口不渴或渴喜热饮，小便清长，舌质淡红，苔薄白，脉数或浮滑，指纹淡。热喘：咳嗽气喘，呼吸憋气，不能平卧，喉间痰鸣，痰稠色黄，发热面红，胸膈满闷，烦躁不安，渴喜冷饮，动辄汗出，小便黄赤，大便燥秘，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉浮数，指纹深红。

虚喘：咳嗽气喘，气短声低，口不渴，倦怠乏力，食少纳呆，自汗、盗汗明显，张口抬肩，端坐喘息，四肢欠温，小便清长舌淡，苔薄白，脉濡而无力，指纹淡白。

1．4 疗效判定  参照国家中医药管理局医政司制定的小儿哮喘疗效评定标准。显效:哮喘平息,两肺喘鸣音消失;好转:哮喘减轻或发作次数明显减少,偶闻及喘鸣音;无效:哮喘发作症状及次数均无改善,仍闻及喘鸣音[3]。

1．5 统计学方法　采用SPSS 14.0统计学分析软件进行统计分析和处理,计数资料采用χ2检验,组间比较用两独立样本t检验,有序资料用Ridit分析检验。

2  治疗方法

2．1 治疗组

2．1．1 小儿推拿  基本治法：（1）嘱患儿家长抱住患儿，医生面对患儿而坐，分推坎宫20次；推太阳30次；揉天突20次；按揉膻中、乳根、乳旁，每次1-2分钟；用掌揉法揉脐，动作须轻和缓，约3-5分钟；补脾土500次；清肺经300-500次；运八卦500次；掐四横纹，每处10次；揉板门400次；掐精宁10-30次；依次掐五指节，每处10次；用两拇指掌面或两手掌，自患儿的两胁同时搓摩至两肚角处，即按弦走搓摩，持续半分钟至1分钟；掐两侧承山穴10次；用中指指端揉双侧承山半分钟，分别拿双侧承山30次；揉仆参半分钟至1分钟。（2）嘱患儿家长抱住患儿，医生面对患儿背而坐，用中指指端按揉大椎、定喘穴各100次；按揉肺俞100次；分推肩胛骨100次；横擦背部肺俞穴区，以温热为度；拿双侧肩井穴5-10次。

随证加减：寒喘：加推三关300次，横擦胸1分钟，按揉风池10次，擦脊柱及两侧分别1分钟；热喘：加清大肠200次，退六腑300次，分推膻中1分钟，揉丰隆100次，推天柱穴50次，推脊200次；虚喘：加补肾经、补肺经300次，摩中脘3分钟，揉丹田3分钟，按揉足三里20次，按揉脾俞、胃俞100次，按揉肾俞1-2分钟。以上手法一周3次，10次为一个疗程。

2．1．2穴位贴敷  将具有化痰止咳平喘作用的中药打成粉末,用蜂蜜调成糊状,制成0.5 cm×0.5 cm大小圆饼,分别贴在患儿的天突、定喘(双侧)、肺俞(双侧)各穴位上,用纱布覆盖,胶布固定,每次推拿结束后贴上，根据患儿皮肤的耐受程度,贴敷3~6 h后撕除。

2．1．3 口服中药止咳平喘膏  根据患儿辩证分型的不同，配伍不同的中药组成分别对症治疗寒喘、热喘、虚喘的方剂，再运用膏滋药的熬制方法，将中药熬制成膏状，每天两次开水冲服，每次用量一匙，剩余膏滋药存放于冰箱保鲜层中，每7天取出隔水蒸20分钟以保证药性。

2．2 对照组  予口服酮替芬治疗。3~6岁每次0. 5mg,每日2次, 6~12岁每次1mg,每日2次,口服三个月为一疗程。与治疗组同步。

3  治疗结果  两组患儿治疗前后病情观察结果比较见表1。

表1  两组患儿治疗前后病情观察结果比较（例）

分组

疗效

有效率（%）

χ2

P值

显效

好转

无效

治疗组

51

26

3

96.25

3.28

<0.05

对照组

24

11

5

87.5

结果表明：治疗组治疗后与治疗前比较差异有统计意义(P<0.05),与对照组治疗后比较差异有统计意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

4         讨论

小儿哮喘临床上常以阵发性呼吸困难，呼气延长，喉间有哮鸣声，严重时张口抬肩，难以平卧为特征。多见于春秋季节。气候突变，寒温失宜，饮食不当等为本病诱发因素。中医认为本病的发生是“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”哮喘的病位多与肺、脾、肾有关，其病理因素主要为伏痰。伏痰产生于津液，津液来源于水谷，依赖脾气的运化，以养肺脏，若脾虚不能为胃行其津液，则积湿蒸痰，上贮于肺；肾虚精损也能使水湿蕴积成痰，肾气不足，摄纳无权，气浮于上，就会产生喘息的病变。伏痰蕴于肺中，受外邪引动，则可引发哮喘。

由于哮喘病理性质属本虚标实，非一般止咳平喘法即能奏效，而且病情发展迅速，反复多变，严重者可很快出现胸闷憋气，呼吸困难，面唇青紫，心慌烦躁、脉搏数疾之危证。故我们考虑临床单用中药内服，起效较慢，不能立即控制喘息症状，不能很好适应该病的发展变化节奏。应用推拿疗法可以较快缓解喘鸣症状，改善患者的肺功能，顿挫疾病发展势头，然后结合穴位贴敷的渗透作用和内服中药的化痰平喘效应，如此内外联合治疗，效果更为快速显著。

推拿疗法的作用主要是通过手法刺激有关穴位，疏通气血，顺畅肺气，理气涤痰，达到宣肺平喘止咳目的。在选穴方面，主要选用与肺经有关的穴位，如揉天突、定喘、肺俞，均有宣肺平喘作用，丰隆、涌泉降气化痰;在手法方面，大多采用运动畅达方法，如推天突，可以降气平喘，搓摩胁肋是宽胸理气之法，擦定喘、肺俞等穴还有祛风散寒之效。现代医学认为哮喘的病理机制与植物神经功能紊乱、副交感神经兴奋性增高，支气管平滑肌痉挛等因素有关，而推拿疗法对于松弛肌肉，调整植物神经功能，促进血液循环，从而改善肺功能等功效明显优于药物疗法。

许多专家认为对于长期反复发作的慢性哮喘病儿,缓解期的治疗是支气管哮喘治疗的核心部分,其主要措施就是实施抗炎治疗和调节免疫功能,通过消除气道炎症达到预防哮喘发作的目的[4]。中药穴位敷贴防治小儿哮喘是传统的中医疗法之一,这一疗法在中医经络学说的整体观念指导下进行,将特制中药药饼贴敷于相关穴位上，利用小儿皮肤娇嫩，易于吸收渗透的特点，使药物直接作用于特定穴位，对穴位产生长效刺激，通过俞穴经络发挥其药效作用,达到温通经络、散寒祛痰、扶正固本、调整脏腑的目的,能够消其“宿根”之积痰,使正气恢复, 可有全身免疫调节的抗炎作用,能改善哮喘患儿全身免疫功能紊乱的特应性素质，使机体机体免疫力增强,控制哮喘发作。张毅敏[5]通过试验表明,穴位敷贴可以上调支气管肺泡组织促凋亡基因Fas及其配体FasL表达、下调凋亡抑制基因bcl-2表达、促进哮喘主要炎性细胞EOS凋亡。从而达到治疗哮喘的目的。白晓红等[6]通过试验表明,穴位敷贴通过穴位、药物、经络、时间等的相互作用,刺激机体的免疫系统,提高血清免疫球蛋白含量、改善肺功能,从而达到防治哮喘的目的。

小儿服药难也是长期困扰儿科医生与家长的一个难题，笔者突破传统中药汤剂的局限，创新性的将具有宣肺化痰、止咳平喘作用的中药方剂制成膏滋药的剂型，在不影响药效的情况下，避免了中药煎服的麻烦，并有效改善了中药的口味，易于小儿服药，利于药物吸收，从而内调脏腑，改善小儿体质，增强小儿免疫力，减少哮喘发作。

本研究表明：新型“三位一体疗法” 干预小儿哮喘疗效确切,可有效提高患儿自身免疫力，减轻哮喘的发作程度,减少哮喘发作次数，延缓病情进展,减少肺脏损害,是目前小儿哮喘防治的较好方法。

参考文献：

[1] 国家中医药管理局-中医病症诊断疗效标准X5Y-南京：南京大学出版社，1994:59.

[2] 全国儿科哮喘防治小组-儿童哮喘防治常规X!Y-中国实用儿科杂志，1998,74(8):503-504.

[3] 国家中医药管理局医政司.中医内妇儿科疾病诊断疗效标准[M].南京:江苏科技出版社,1988.139.

[4] 李明华,董竟成,秦璞.支气管哮喘的现代治疗[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1995.1.

[5] 张毅敏.穴位敷贴对哮喘豚鼠嗜酸性粒细胞凋亡及其调控基因的影响.北京中医药大学学报, 2006, 29(6):393-395.

[6] 白晓红,邵功利,王雪峰.伏九贴膏防治小儿哮喘的临床研究探要.中医药学刊, 2004, 22(9): 1637.