复发性子宫颈癌诊治

　　随着子宫颈癌筛查技术的应用和推广，癌前病变及早期宫颈癌之诊治使宫颈癌的死亡率明显降低，但在发展中国家中晚期宫颈癌仍占较大的比例。而晚期宫颈癌治疗困难，常导致癌瘤局部未控或复发，仍有相当高的死亡率应予重视。

　　晚期宫颈癌及复发性宫颈癌，是影响5年生存率复发死亡率主要原因。

　　5年生存率：Ⅲ期30％~50％，Ⅳ期5％~15％（2004，Downs）。2007年美国宫颈癌新增病例11150例，死亡3670例；宫颈浸润癌治疗后复发率：35％（2002，Disaia等）。

　　一、概 念

　　复发癌：指经根治性治疗后癌瘤复发。癌瘤再出现于原治疗区，其病理类型于原癌瘤相同。

　　按复发部位：①盆腔复发癌：中心性复发癌（阴道、子宫颈、膀胱、直肠）；盆侧壁复发（盆侧、盆底、淋巴）。②远处复发癌：肺、骨等，腹主动脉旁淋巴结（宫颈复发癌一般指盆腔复发）。

　　按首次治疗之方式分：手术后复发：宫颈癌根治术后复发是指手术后无残留癌灶，术后1年出现癌灶为复发，其中25％位于阴道上段或残端）。1年内再现者为未控。放疗后复发：指经根治性放疗后，宫颈、阴道、宫旁之原发浸润癌灶消失，半年后又出现癌瘤为复发。若放疗结束后3月内原发肿瘤或部位仍持续存在，或有新的病灶出现为放疗后未控。

　　放疗后复发部位多见于宫颈、宫体或阴道上段（约27％），宫旁（43％），远处转移16％，阴道中下段6％。

　　二、临床表现及体征

　　取决于未控或复发癌的部位，癌灶大小及周围组织受累的范围和程度。早期可无症状（10％~20％）。症状：阴道流水或流血（中心性复发常见）；疼痛，下腹或腿臀部，下肢（盆侧复发或转移，骨转移常见约80％）。

　　其他：肺、脑转移，晚期周围脏器受累之相应症状和体征。泌尿系统和消化系统受累之症状和体征，腹膜后淋巴结转移和复发常无任何症状和体征。

　　三、辅助检查和诊断

　　（一）辅助检查

　　1、血清标记物检测 主要用于宫颈癌监测之血清学标志物及其检测：包括鳞状细胞癌抗原（SCC）、组织多肽抗原（TPA）、其他CA125，CEA，CyFR21-1。

　　1）SCC-Ag 从宫颈鳞状细胞癌分离出肿瘤抗原TA-4之14个亚成份之一，在癌细胞胞浆中高浓度。血清水平多在正常范围，释放出入血清水平之SCC水平与局部状况无关（57％~65％原发宫颈鳞癌患者之血清水平↑）。在鳞癌（头颈、食管、肺、外阴、子宫、阴道癌及肺腺癌），皮肤疾病，湿疹，银屑病患者中SCC-Ag也有升高。

　　SCC与鳞癌分化相关，高分化SCC阳性率78％，中分化阳性率67％，低分化阳性率38％。

　　SCC水平：治疗前与分期，肿瘤大小、宫颈浸润深度、脉管受累、淋巴转移相关（对是否为独立预后因素有争议）。

　　SCC阳性患者术后之动态监测：与患者病情、病程一致率为72％，有效治疗后下降正常，若升高，则生存率较低，应行 治疗（或术后辅助治疗）。

　　SCC及复发癌：复发病例中70％~92％SCC↑，较临床早出现4~12月（1~20月），为中晚期SCC术后随访监测之重要指标。阳性预测值97％，敏感性70％，治疗后8周未下降正常场，92％提示残存癌灶。

　　2）CA125 对宫颈腺癌之标记物，术前联合SCC-A评估淋巴状况，晚期腺癌患者CA125有明显↑，晚期腺鳞癌患者则为CA125，SCC，CFA等水平↑。

　　2、细胞学和阴道镜检查 早期诊断宫颈癌复发有较大的临床价值，特别是中心性复发时应采用。若随访中常规采用可提高早期诊断率（46.7％~86.7％，章文华等），对放疗后至局部复发，应放疗后阴道局部上皮之改变，萎缩坏死等，准确性受到限制，故较少采用，可疑者应直接活检。

　　3、影像学检查 常规胸部X线检查，腹、盆腔CT或MRI、B超、同位素骨扫描，静脉肾盂造影等。

　　PET-CT检查：为盆腔内外复发和转移的重要依据，对治疗计划制定和治疗效果之监测也有重要指导价值。

　　（二）诊断

　　确诊是病理组织学诊断：①中心性复发时，应在阴道镜指导下，或直接性多点活检，或行ECC，及内膜诊刮活检等；②宫旁或盆腔侧壁复发，可在B超指引下（或CT定位下）行穿刺活检；③肺及骨转移等，根据影像学及实验室动态监测行临床诊断。

　　重视与以下情况鉴别（主要指放疗后复发）：①放疗之局部反应与未控复发鉴别 放疗后愈合时间长，局部炎性坏死使病理检查难确诊。②宫旁复发与宫旁纤维化 临床检查不同体征，动态观察，FNA协助诊断（假阴性率高）。

　　重视随访和SCC-Ag检测在辅助诊断中之作用 文献报道20％~76％宫颈放疗和术后复发诊断时无症状。其诊断主要依据是SCC-Ag↑和影象学检查进一步确诊。

　　四、治 疗

　　（一）治疗原则

　　1、全面评估 首次治疗方法距首次治疗的时间，复发肿瘤范围及部位，患者一般状态及经济情况。

　　2、治疗原则 ①根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗（同步放化疗），5年生存率可达33％。若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。②放疗后复发。原照射野外复发选放疗或放化疗；原照射野内之复发，中心性复发选用手术治疗，若不能手术切除行再次放射时疗效差，并发症高，有争议。③晚期或宫颈癌采用同期放化疗，或单纯放疗或化疗行姑息治疗。

　　（二）治疗方法

　　1、放射治疗 复发癌的放疗应以体外照射为主，亦可根据复发的部位，大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。一般肿瘤剂量（DT）40~45Gy，最好采用三维适形放疗（调强适形放疗），因其可使高剂量照射区在三维方向上与肿瘤靶区形状一致，满足靶区剂量要求（临床靶区CTV，计划靶区PTV，肿瘤靶区GTV），由于提高靶区内肿瘤照射剂量，局部控制率减轻了对正常组织照射剂量，减轻了损伤及并发症。其剂量（GTV）可达60~70Gy（常规全盆剂量40~50Gy+局部适形的调强25~30Gy），用200~300cGy/次，3~5次/周完成。

　　同期放化疗（radiochemotherapy）目前已广泛应用于晚期宫颈癌之治疗，今年来多家报道对晚期宫颈癌5年无瘤生存率已达40％~59.7％（总缓解率可达90％），显著高于单纯放疗（30％），及姑息性化疗（0％）。已成为对晚期宫颈癌之常规治疗方法。

　　术后阴道残端复发：体外放疗完成后可加腔内放疗以提高对肿瘤的局部控制率。据报道（Ito等，1997）CR 83％，10年生存率63％。

　　对原照射区复发：即放疗后在照射区复发，若用再放射治疗疗效差，并发症高达30％~50％，对患者生活质量有严重影响。故仅对少数严格选择后肢复发癌患者采用。

　　2、化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌之治疗已受到重视，多用于同步放化疗或作为新辅助化疗。新辅助化疗（Neochemotherapy）不仅用于Ib2-II2，部分IIb的局部晚期患者，对III-IVa期宫颈癌之局部肿瘤有效率亦高72％，但未提高5年生存率及降低远处转移率。

　　化疗药物及方案：以铂类为基础之联合方案为最有效药物，如：Bleomycin，5-Fu，MMC，VCR，IFO，Taxol，Docetaxel，Gemcitabine等与铂类联合应用（Taxol+DDP，有效率S.Ca.57.7％，腺癌81％，2005）。

　　3、手术治疗

　　1）中心型复发性宫颈癌手术治疗（盆腔脏器清扫术之选用及注意事项）

　　Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此种术式，一直用作晚期和复发性宫颈癌之手术治疗术式。

　　适应症：①放疗后复发性宫颈癌（中央型复发，25％复发癌）；②盆腔原发或转移癌之治疗：阴道癌、外阴癌、直肠癌；③为根治性手术（仅在瘘管形成性作为姑息性）。

　　特点：①手术范围广；②术前术后处理复杂；③病员耐受性要求技能高，要求团队合作，术中术后并发症复发率高，及心理状况影响治疗。患者年龄50岁以上，个体变化多，为肿瘤治疗中心高级妇癌专家面临的应该解决之问题。

　　组织学检查确诊：FNA，活检（盆腔及腹主动脉旁淋巴结，远处转移者斜角肌淋巴结活检）。

　　术式：①全盆腔脏器清除术；②前盆腔脏器清除术；③后盆腔脏器清除术。

　　术前准备：全面检查，肠道准备，抗生素使用。

　　2）宫颈癌盆侧壁复发治疗（CORT和LEER术式）

　　宫颈癌盆侧壁复发：①对少数未曾接收过手术后放疗之患者，可选用放疗或化疗缓解症状。②对95％曾接受过盆腔辅助性放疗后之盆侧壁复发治疗治疗是极困难的。

　　诊断：术后或CT后出现下肢肿胀，腰骶部，盆腔或下肢疼痛，肾积水三联征中一个或多个症状。检查：盆侧壁包块（三合诊）或影像学（MRI）检查肿瘤累及盆侧壁。

　　活检：组织学上病理类型与原发癌一致方可诊断为盆侧壁复发。

　　治疗：完整切除盆侧病灶常不可能要求保留重要影响下肢功能之血管及神经。

　　①选用手术和放射联合治疗方法（combined operatiu and radiotherapeutic treatment, CORT），此种手术使放疗后复发之肿瘤部位可再次接受高剂量之局部放射。②扩大盆腔内侧壁切除术（Laterally extended endopelvic resection, LEER） 指手术切除盆侧壁部近复发灶肌肉部分（盆底侧）（闭孔内肌，耻尾肌，髂尾肌等），切除髂内血管之壁支。

　　并发症（严重）25％，手术死亡<5％，术后无瘤生存时间延长，生活质量升高。

　　生存率（严格控制适应症）：5yr. SR 40％~50％（Hockel, 1999,20003）。

　　技术要求高：处理出血（腹主动脉阻断），髂内动、静脉结扎。

　　五、预后

　　晚期和复发性宫颈癌预后极差，5年生存率III期为30％~50％，IV期5％~ 15％，局部复发和远处转移者均为10％左右（Kastrtis等，2005），60％ 2年内死亡。仅中心性复发，单纯腹主动脉旁淋巴转移经积极治疗（手术或同期放化疗）可延长生存。如何提高晚期复发癌患者之治疗效果，仍为当前妇科肿瘤临床和研究面临之重要问题。

　　总之，晚期或复发性宫颈癌之诊治是目前或今后较长时期中妇瘤医师们面临的重要课题之一，是降低宫颈癌死亡率的关键问题。愿妇产科专科医师和专家们共同努力，作出更好之成绩。