随着人们对乳腺癌生物学行为的进一步认识和乳腺癌患者对生活质量要求的提高，乳腺癌外科治疗模式发生许多变化。保留乳房、保留腋窝和保留功能神经这“三保留”术式是目前乳腺癌外科治疗朝着美容、微创和功能方向发展的典型表现。在乳腺癌手术中保留肋间臂神经(intercostobraehialnerve,IeBN)正逐渐被广泛应用【1】【2】。2009年以来,我们对早期乳腺癌开展了保留肋间臂神经的腋窝淋巴结清扫术,使上肢感觉障碍的发生率明显下降,现将有关资料报告如下。

　　一、资料与方法

　　1、临床资料:随机选择 2009年6月-2012年12月期间我院行乳腺癌手术的患者进行回顾性分析，其中施行完整保留肋间臂神经（ICBN）39 例作为研究组，同时选择 43 例不保留 ICBN 的患者作为对照组。均为女性, 左右两侧无差异,年龄28 ~ 65岁,中位年龄48岁，均经病理确诊, 按 2003 年国际抗癌联盟（International UnionAgainst Cancer ，UICC）TNM 分期标准，保留组Ⅰ期 14 例、Ⅱ期 21 例、Ⅲ期 4 例；不保留组Ⅰ期 12 例、Ⅱ期 28例、Ⅲ期 3 例。

　　2、手术方法: 82例患者中,行Halsted经典根治术1例,Patey式仿根治术3例,Auehineloss式仿根治术68例,乳腺癌保乳根治术10例。

　　3、统计方法:所有临床病理资料编码后输人计算机建立数据库,应用SPSS10、0软件进行统计分析,计数资料采用x2检验进行组间比较。

　　二、结果

　　1、术后并发症

　　研究组患者出现患侧上肢水肿1例、皮瓣坏死1例、皮下积液4例, 未出现术后再出血及切口愈合不良，术后并发症发生率为 15、38％ (6/ 39)；对照组患者术后出现再出血 1 例、皮下积液4例、切口愈合不良1例，未出现患侧上肢水肿或皮瓣坏死, 术后并发症发生率为 13、95％ (6/ 43) , 两者患者术后并发症比较无统计学差异( P>0、05)，见表1 。

　　表1 研究组与对照组患者术后并发症情况比较

　　研究组 (N）     对照组（N）    X2（P 值)

　　术后再出血                   0               1

　　术后患侧上肢水肿             1               0

　　皮瓣坏死                  1              0           X2=5、545（P>0、05）

　　皮下积液                     4               4

　　切口愈合不良                 0               1

　　总计                         6               6

　　2、术后患侧上臂、腋下、肩胛区等部位感觉异常情况

　　分别于术后对所有患者患侧上臂内侧、腋下、肩胛区等部位感觉情况进行询问，结果发现, 研究组 39 例患者出现上臂、腋下、肩胛区等部位感觉异常在术后发生率为 28、21％（11/39），而对照组 43 例患者术后同期相应部位感觉异常的发生率分别为 72、09％（31/43）。两组数据经卡方检验，差异有高度统计学意义（P＜0、05），见表2。

　　表2 研究组与对照组患者术后上臂内侧、腋下、肩胛区等部位感觉异常情况比较（例）

　　患者分组             无感觉变化    腋窝无汗  麻木  烧灼感   感觉减退    x2

　　p值

　　保留组（n=39）       28              0       6     3          2        X2=17、515

　　未保留组（n=43）    12              4       10    9          8       p<0、001

　　3、 研究与对照组术后感觉异常部位情况比较

　　研究组患者中，术后感觉障碍者 11 例，发生在上臂内侧的有 2 例（18、18％， 2/11）；发生在上臂外侧的有 3 例（27、27％，3/11）；发生在上臂前侧的有 3 例（27、27％，3/11）；发生在上臂后侧的有 1 例（9、09％，1/11）；发生在腋下或肩胛区的有 2 例（18、18％，2/11）。而同期对照组 31 例患者中，14 例（45、16％，14/31）感觉障碍发生在上臂内侧；2 例（6、45％，2/31）感觉障碍发生在上臂外侧；3 例(9、68％,3/31）感觉障碍发生在上臂前侧；11 例（35、48％，11/31）感觉障碍发生在上臂后侧；发生在腋下或肩胛区的有 1 例（3、23％，1/31）。两组

　　数据经卡方检验对比有统计学差异（P＜0、05），见表3

　　表3 研究与对照组术后感觉异常部位情况比较（例）

　　患者分组  腋下或肩胛区   上臂后侧      上臂前侧   上臂内侧   上臂外侧

　　保留组         2                 1            3         2           3

　　切除组         1                11            3         14          2

　　X2                    10、496

　　P                     P<0、01

　　4、术后患肢疼痛变化比较

　　在上臂疼痛程度上，研究组患者中有 32 例（占 82、05％）术后未出现疼痛，7 例（占 17、95％）出现疼痛，其中2 例（占 5、13％）疼痛无法忽视，干扰正常生活。而同期对照组患者中有 16 例（占 37、21％）术后未出现疼痛，27例（占66、79％）出现疼痛，其中4例（占 9、30％）出现疼痛较剧，需休息或卧床休息，分别对两组患者术后上臂疼痛程度进行比较，均有统计学差异（P＜0、05），见表4。

　　表4术后患肢疼痛变化比较（例）

　　患者分组        无疼痛          有疼痛             统计学分析

　　（例数）        （例数）             x2      P值

　　保留组            32              7

　　切除组            6              37               110、294   P<0、01

　　合计            38              44

　　三、讨论

　　腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分,切除ICBN常导致相应区域的皮肤麻木、腋窝无汗症及出现ICBN综合征,表现为腋淋巴结切除术后患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木、无痛,或腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛,影响患者生活质量、加重心理负担【3】【4】。Assa首先阐述了乳腺癌标准根治术中ICBN切除对术后上肢功能的影响。1998年,Abdunah【5】等首次进行了保留和不保留ICBN对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究,保留组患者术后感觉缺陷的发生率为53％,而切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84％(P<0、05)，本试验保留组感觉障碍发生率为28、21％,疼痛的发生率为17、95％;而切除组分别为66、79％及72、09％,二者间的差异有统计学意义，与国内曹旭晨【6】等研究一致。因此，我们认为通过手术技巧的改进，保留肋间臂神经是完全可行的，可降低患者术后早期的焦虑程度，有利于改善患者术后的生活质量，具有临床应用价值。