利用掌背动脉为蒂的手背皮瓣修复手指的组织缺损，由于皮瓣质地好，肤色与受区相一致，且手背供区可直接缝合，因此对于手指的组织修复具有其他手术方法不能比拟的优点。但是由于掌背动脉位于骨间背侧肌的表面，位置较深，切取包含掌背动脉的皮瓣，需要剥离或者切断伸肌腱，引起肌腱粘连等后遗症，而且切除时，创口深，损伤大。我们在切取手背皮瓣的过程中，发现由于游离失误没有包括掌背动脉或者游离过程中误伤掌背动脉时，适当增宽筋膜蒂，皮瓣同样成活良好。故我们在2006年3月~2011年10月，用不含掌背动脉的手背筋膜蒂逆行皮瓣成功修复手指近、中节组织缺损11例，对皮瓣切取方法，切取范围总结了部分经验。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组11例，男7例，女4例，年龄17~47岁，平均33.2岁。受伤机制：交通伤3例，机器挤伤7例，其他意外伤害1例。食指近、中节皮肤缺损1例，食指中、远节皮肤缺损1例，中指近、中节皮肤缺损2例，中指中、远节皮肤缺损3例，环指近、中节皮肤缺损3例，小指近、中节皮肤缺损1例。所有创面均有肌腱及骨外露，创面不能直接缝合及进行植皮手术。皮肤缺损范围 1.0cm x 1.0cm~5.0cm x 2.0cm。其中8例急诊行转移皮瓣修复创面，3例经抗感染、创面清创、换药，待创面良好后行转移皮瓣修复创面。

　　二、手术方法

　　1、受区准备：

　　患者取仰卧位，患肢外展，臂丛麻醉或手腕部用2％利多卡因(质量百分比)行尺神经、正中神经、桡神经浅支局部阻滞麻醉成功后，患肢上臂上段上气囊止血带，根据0.67KP/Kg，设定止血带压力35~45 KP。最长间隔1 h放松止血带，如需要观察皮瓣血运，随时放松止血带。患肢常规消毒、铺手术巾，受区创面用0.5 ％洗必泰液(质量百分比)，双氧水反复浸泡，生理盐水冲洗，去除坏死及失活组织，创面彻底止血。剪布片测量皮肤缺损大小，标记布片正反面及头尾端。创面生理盐水纱部覆盖待用。

　　2、皮瓣的设计、切取、转移：

　　我们仅有用该皮瓣修复食、中、环、小指掌侧或背侧皮肤缺损的经验。

　　皮瓣的体表投影线为各指蹼中点向手背的垂直线，皮瓣远端达指蹼缘，近端达腕背横纹近侧，两侧达轴心线外2.5cm，皮瓣最大可切取11.0×5 .0cm，根据需要修复的位置，皮瓣可延长至腕横纹近侧。受区：供区=1：1.2切取皮瓣。

　　画出体表投影线及皮瓣大小，沿皮瓣设计线切开皮瓣一侧及皮瓣远端的皮肤达深筋膜浅层，不损伤肌腱及其周围腱膜组织。结扎需要切断的手背浅静脉，把筋膜与皮肤间断缝合数针防止筋膜剥脱，无需探查掌背动脉，充分游离皮瓣至对侧缘并切开。

　　最后游离蒂部：皮瓣旋转点-皮瓣远端皮肤切开，真皮下游离两侧皮缘各1.0 cm，切取宽约1.0-1.5 cm筋膜蒂，筋膜蒂内包含部分皮神经和至少一根手背浅静脉，放松止血带，在深筋膜浅层游离皮瓣和筋膜蒂，边向旋转点游离，边观察皮瓣血运，游离筋膜蒂到指蹼中点则停止游离。

　　将皮瓣旋转点至手指受区皮肤切开至深筋膜层形成隧道，适当游离两侧皮肤使松弛，筋膜蒂无张力及无旋转情况下转移皮瓣至受区，无张力缝合皮瓣，隧道仅缝合浅筋膜浅层及皮肤。皮瓣深部及隧道内放置多个引流皮片次日拔除。供区均能直接缝合。手术后预防感染、消肿、扩血管及抗凝血治疗。

　　结 果

　　11例皮瓣全部成活，患者随诊4~48个月，见皮瓣血运良好，色泽及弹性与受区周围皮肤基本一致。皮瓣无明显皮神经支配，皮瓣感觉恢复情况如下：术后4个月时，两点辨别觉为8~11 mm，对冷热感觉不敏感及对针刺等疼痛刺激有感觉，24个月复诊，两点辨别觉为5~8 mm，对冷热及牙签划皮肤等轻度疼痛刺激有感觉。

　　讨 论

　　掌背动脉为知名小动脉，但由于其外径细小，显微缝合较困难,难以用于做游离皮瓣移植，因此手背作为一种皮瓣的供区开发利用较晚。1979年Foucher[2]首先报道了以第一掌背动脉为蒂的顺行示指背侧岛状皮瓣移位修复拇指和虎口皮肤缺损。1990年路来金[3]和Maruyama[4]等分别报道了以掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的临床应用，用于修复手掌的小面积皮肤缺损和手指的多处组织损伤。

　　由于手背皮肤质地好，肤色与受区相一致，另外手背供区可直接缝合，因此对于手指的组织修复和手指再造具有其他手术方法不能比拟的优点。但是由于掌背动脉位于骨间背侧肌的表面，位置较深，切取包含掌背动脉的皮瓣，需要显露或者切断伸肌腱，引起肌腱粘连，而且切除时，创口深，损伤大。

　　因此，有许多学者也在探索一种更安全和损伤小的方法，来减少损伤和后遗症，让患者更能接受。我们在切取掌背皮瓣的过程中，发现由于游离失误没有包括掌背动脉或者游离过程中误伤掌背动脉时，适当增宽筋膜蒂，皮瓣同样成活良好。

　　我们认为，皮瓣成活的原理可能与以下几个因素有关：

　　(1)，皮瓣内包含有皮神经，手背皮神经的营养血管相互吻合呈网状，为皮瓣和筋膜蒂提供血供。

　　(2)，筋膜蒂尽管不包含掌背动脉，但是在游离筋膜蒂的过程中，我们发现在指蹼处，有小血管穿支自掌侧进入筋膜蒂，我们在切取的过程中，尽量保留这些血管穿支。由于条件限制，我们没有进行解剖学的研究。

　　(3)，因为不能排除手背浅静脉可以为皮瓣提供血运，故筋膜蒂内包含至少一根浅静脉。根据我们的临床观察，大口径的手背浅静脉周围的筋膜组织内有微小动脉为静脉提供营养，静脉周围筋膜组织有明显渗血，这也为教科书所描述带静脉筋膜蒂皮瓣提供了临床依据。我们在临床应用的过程，没有发现因为把浅静脉保留在筋膜蒂内，出现皮瓣瘀血现象，所有皮瓣均回流良好。

　　该手术的注意事项：

　　(1)，我们建议筋膜蒂大于1.0 cm，小于1.5 cm，术中可以根据所切取的皮瓣大小适当增减。太窄，影响皮瓣血运，太宽，则臃肿，不方便缝合。

　　(2)，筋膜蒂内包含皮神经。

　　(3)，筋膜蒂内保留至少一条较粗大手背浅静脉，不仅利于皮瓣静脉回流，还可以为皮瓣提供部分血供。

　　(4)，切取筋膜蒂时，在无止血带下切取，边向旋转点游离边观察血运，如皮瓣末端血运变差，则适当增加皮瓣宽度或者停止游离。

　　(5)，留意并保留指蹼处的血管穿支。

　　(6)，转移筋膜蒂时无旋转、无张力，明道转移、不做皮下隧道转移。

　　(7)，把皮瓣延长至腕横纹近侧，可以修复手指远节组织缺损，我们切取的最大皮瓣长约11.0cm。