目前，据临床观察糖尿病的发病率已逐年上升，尤其是40岁以上者发病率明显升高，至50岁——70岁之间达到高峰。有关统计资料表明，我国当前实际患糖尿病的人数已达上亿人，其中60％以上为中老年人，可见糖尿病是中老年人的常见病、多发病。然而，由于当今人们处于快节奏地工作、学习、生活，即使已届中老年，多因繁忙的事务缠身，以致人们容易疏忽自己身体的蛛丝马迹变化，也因大部分中老年糖尿病人在发病的早、中期确无明显自觉症状，因而在较长时期内并未发现自己已经患上了糖尿病，多数患者到医院检查身体，或者治疗其他疾病时才被查出来。其实该病早已隐匿其身，直至全身多脏器组织发生明显并发症，才引起患者重视而来就诊，往往至此，多成难治之症。的确，在当今临床上发现中老年人患隐性糖尿病的并不鲜见。我们近年来尤加注意对隐性糖尿病的察辨，而使之得以明确诊断，及时治疗。兹举数例略述辨治体会。

　　证治举隅

　　例l：封××，女，56岁，退休干部。1995年5月16日初诊。

　　患者于来诊前20日曾因左手拇指处发生一蚕豆大小疖肿，破后时流脓血，在市某医院外科予麦白霉素口服，并局部清洗敷药，连续治疗半月余，未能治愈，遂来我科诊治。询及患者并无明显糖尿病病史，刻诊仅觉口干欲饮，但饮量不多，小便夜多，观其形体肥胖。舌质红瘦有裂纹，苔微黄腻。脉弦细滑数。查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖（++），此乃糖尿病并发皮肤感染也。病由气阴亏虚，湿热蕴遏肌肤为患，当予益气养阴，清解疮毒。拟方：生黄芪30g，知母16g，生地15g，银花12g，当归12g，赤芍12g，天花粉15g，牛蒡子15g，生苡仁20g，连翘12g，野菊花15g，蒲公英15g，土贝母20g，蚤休12g。水煎服。日l剂，共服15剂。配合局灶清洗，并以如意金黄散用麻油调敷，疮口渐愈合。现已不觉口干渴，复查空腹血糖正常，尿糖转阴。

　　按：本例因左手拇指疖肿久不愈合，诊得口干，夜尿量多、次频，舌质红瘦有裂纹等症，被引起重视而予检查血糖、尿糖后才得以明确诊为糖尿病合并皮肤感染。临床观察糖尿病患者皮肤以疖痈、蜂窝织炎等化脓性感染最为多见，多由消渴日久耗气伤阴，复感湿热毒邪蕴遏肌肤化腐成脓，故方中用黄芪、生地、知母、天花粉以益气滋阴治其病本；配当归、赤芍养血活血；再以银花、连翘、野菊花、蒲公英、蚤休清解疮毒；土贝母、生苡仁、牛蒡子化疮毒、祛痈脓，以治其标。并辅以局部外治，短期内使血糖、尿糖得以正常，疖肿亦已消退。

　　例2：肖××，男，62岁，退休工人。1995年3月8日初诊。

　　患者自称一向体“健”，近3月来反复发作大便溏泻，多在情志不遂或进食水果、饮料、啤酒及荤腥冷菜之后极易发作。先则腹隐痛，继而即作窘迫暴泻之状，日泻3、4次，泻下粪便中夹有不消化食物。纳谷量不多，脘腹稍胀，口干不欲饮，倦怠乏力，面色萎黄。舌质淡，苔薄白。脉细弦。前医曾按慢性肠炎投以附子理中汤合平胃散加减治疗一月未效。今日来诊时尚未早餐，嘱查空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（+），此为糖尿病性腹泻，即拟痛泻要方合参苓白术散、附子理中汤三方化裁。处方：柴胡10g，白术15g，茯苓15g，炒白芍12g，乌梅12g，淮山药30g，扁豆15g，鸡内金12g，山楂炭15g，石榴皮20g，制附片6g，炮姜炭8g，防风10g，煨葛根10g，陈皮10g。日1剂，水煎服，日服3次。共服药28剂，腹泻渐止。复查尿糖（一）、血糖亦降至正常。

　　按：此例以腹泻为主症，以其平素多情志不遂，进食冷物荤菜之后易作窘迫暴泻，或便下稀粪中挟有不消化食物为特点，又经查血糖、尿糖皆符合“糖尿病性腹泻”之诊断。此乃糖尿病人胃肠植物神经病变的常见并发症之一。此例因其病发于脾胃素虚，且病延日久耗气伤阴，阴损及阳，兼有肝木乘脾之患。故当肝、脾、肾同调，方中以痛泻要方协调肝脾功能；茯苓、山药、扁豆协白术扶中补土；乌梅协白芍、石榴皮有酸甘化阴之功，能滋阴补液降糖，并收敛止泻；鸡内金、山楂消化积滞；附子、炮姜乃温补脾肾为治。患者所服方药皆为协调脾、肝、肾功能，益气养阴，疏肝健脾，温阳补肾而设，组方全面，故效果显著。

　　例3：裘××，男，54岁，税务干部。1995年8月12日初诊。

　　患者平素嗜食酒辣肥甘，且一贯性情暴躁。一年前因其妻病故，多有心情郁闷之时，常以豪饮浇愁。平素时觉口干欲饮，前阶段疲于操办再婚事宜，自己并未介意。婚后临房情绪紧张，唯恐房事不成功而使新妇不悦，结果确是阳器举而不坚，以致经常为此苦恼，情绪低落，胸胁胀闷，善太息，小腹时有坠胀感。舌质边尖红，苔微黄。脉弦略数。此前曾服他医专事壮阳药10余剂及雄狮丸未效，且觉药后头晕性躁，心中烦热，口干更为明显。来诊时，经查空腹血糖为10.6mmol／L，尿糖（++）。遂以疏肝解郁，滋阴润燥，壮筋振阳为治。处方：柴胡9g，当归15g，香附15g，川芎9g，白芍15g，云苓12g，白术15g，锁阳10g，苁蓉15g，枸杞子15g，蜈蚣9g，炮山甲15g，石菖蒲15g，远志10g，天花粉15g，麦冬15g，桑白皮20g，葛根15g。水煎服。日1剂，共服药34剂。并配合对患者夫妻心理疏导，使双方房事配合，终得满意。再查血糖正常，尿糖亦转阴。

　　按：阳痿有因糖尿病久，导致性腺植物神经功能障碍所致。此例患者平素嗜进酒辣肥甘，加之情怀不舒，时有郁怒，又已年过半百，本已阴精亏虚，又因燥热内耗使阴液更虚，而致宗筋失养，驰纵不收，故临房举而不坚。治宜达郁汤（柴胡、升麻、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶。《杂病源流犀烛》方）加减，用以疏肝解郁；方中又增苁蓉、枸杞子补肾填精；蜈蚣与当归、白芍、锁阳相配有振阳之功；石菖蒲、远志、葛根化痰湿，解酒毒；葛根配桑白皮、天花粉可降血糖；山甲配蜈蚣、葛根、天花粉、麦冬又可疏通润养筋脉。如此配伍，再加心理疏导，全在舒肝郁、理宗筋、降血糖，以求振奋阳事。通过月余调治，终达目的。

　　例4：唐××，女，46岁。居民。1974年8月19日初诊。

　　患者三个月前即觉胃中整天如火烧灼，时欲呕哕，在当地医院按“胃炎”治疗20余日未效，且病情转以呕吐为著，以致进食后旋即呕出。他医曾用和胃降逆剂服数剂未效，后经胃钡透为慢性浅表性胃炎。此间又去省立医院作胃镜检查报告为胃窦炎；神经科认为神经性呕吐，服西药亦未见效。患者月余来难进饮食，形体渐瘦，多以输液维持，已经多方查治未效，其夫及患者主动要求外科剖胃探查，后经外科手术，见胃内潴留少量液体，胃粘膜充血，余无异常。但术后仍作呕吐，今诊又增头晕，二目昏花，心慌汗出，口干夜甚，有如休克状。观其舌红瘦，无苔。脉细弱。经查空腹血糖为16.1mmol／L，再查尿糖（）。顾师认为呕吐与糖尿病有关，即以益气养阴，清胃降逆法治之。拟加味麦门冬汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：麦冬15g，清半夏l0g，石斛15g，天花粉15g，太子参30g，淮山药18g，竹叶茹（各）15g，炙枇杷叶15g，乌梅15g，白芍12g，木瓜15g，厚朴花10g，陈皮10g。水煎服。另以葛藤粉50g，每次用开水冲成糊状服之，日2次。服上述中药至12剂后呕吐即渐减少，每顿能进食糯米山药粥半碗。今再以原方继进，服至20剂后即获显效，先后共服中药35剂，数月呕吐得以平息，嘱其以饮食调养半年而体渐康复。此间经3次复查血糖、尿糖均在正常范围。

　　按：此例以呕吐为主症，虽经多方查治数月而仅关注胃病，却忽略检查血糖、尿糖以致未能及时明确诊断，情急之下采取手术探查，亦未发现胃有特殊病变，反而在手术后增作头晕，目花，汗出淋漓，舌红口干夜甚等症。才经查血糖、尿糖后得以明确诊断。因糖尿病引起的胃肠植物神经病变则以脘腹痞满，纳减，甚至恶心，呕吐为主要临床表现。究其病因，主要由糖尿病日久迁延失治，使正气渐损，更伤脾胃津气，脾失升清，胃失和降，运化失常，水湿痰浊内留，蕴久化热，阻塞中焦，胃气上逆，故作胃中灼热，呕逆，治此当予益胃滋阴清降为法。本例用张锡纯加味麦门冬汤加减，治疗阳明胃虚，胃阴不足，气火升逆而致胃灼呕吐，故方中用麦冬、石斛、山药、天花粉、太子参、大枣益气养胃生津；再以乌梅、白芍、木瓜相配，佐入清半夏、竹叶茹、厚朴花、陈皮、枇杷叶清胃降逆止呕。诸药合用总使脾胃得养，胃热清，胃灼去；胃气和降，则呕吐即止，且糖尿病症亦得渐复。

　　例5：王××，女，45岁，某公司经理。1996年6月12日初诊。

　　患者素嗜酒辣肥甘，自任企业经理之后，外事应酬较多，加之经营亦有失意之时，渐至心烦夜寐欠安。近月来自觉阴部瘙痒，时欲抓搔，抓破后即渗出少许粘液。来诊时诉：外阴部红肿并在左侧大阴唇处有一伍分币大小皮损糜烂病灶。自觉口干口苦，心烦性躁，且因夜间阴痒难忍而寐难安卧。大便干结，小便黄混，腥臊气味较重，尿有泡沫。带下色黄有臭味，少腹坠胀隐痛。舌边尖红，苔黄略腻。脉濡数。经查空腹血糖12.4mmoL／L，尿糖（++）。阴道分泌物涂片查有霉菌存在。此乃肝经湿热下注为患，治当清热利湿止痒，用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草9g，黄芩8g，柴胡8g，黄柏8g，知母12g,山栀8g，大黄10g，木通8g，泽泻15g，车前子（包）30g，生地25g，白藓皮20g，苦参12g，地肤子（包）30g，夜交藤30g。水煎服，日l剂，连服30剂。并嘱每日2次用洁尔阴药液冲洗阴道及外阴。经内服、外治，患者诸症渐除。后经2次复查空腹血糖6.5mmol／L，尿糖（一）。阴道分泌物涂片检查未见霉菌。

　　按：本例患者以阴部奇痒为主症而来就诊，后经检查证实由糖尿病并发霉菌性阴道炎所致。本病发作可由阴液亏耗，皮肤失养，化燥生风所致。亦可因湿热蕴滞脾胃，灼津耗液则作口苦口干。热扰心宫则作心烦、寐差。湿热下注，蕴遏下焦，湿热毒邪侵袭阴道及外阴则作红肿溃烂而灼痒，且带多色黄腥臭。显然，本例病因即属后者。经清热利湿止痒法，用龙胆泻肝汤加减治之，方中加入大黄泻热通腑治大便干结；加黄柏、苦参、白藓皮、地肤子增强清热利湿止痒之功；知母、夜交藤能滋阴清热，养心安神，以治口干，心烦不寐；再配洁尔阴外治更能杀菌消炎。终经清泻心肝脾胃之热，利湿解毒，标本同治，而使诸病向安，有关检查亦得正常。

　　例6：范×，女，56岁，本市郊区农民。1995年8月28日初诊。

　　由于患者丈夫常年在外忙于个体运输，因而家务、农活均由其一人承担，多有劳累之时。近年来，反复发作尿频、尿急、尿涩痛，尿有余沥，并且尿中有泡沫翻滚。伴小腹坠胀，拘急不舒，劳累时诸症加重。平素神疲形瘦，纳少口干，胸闷气短懒言，动则作喘，四肢酸沉，面色少华，带下量多色白质清稀。舌淡苔白。脉沉细无力。此间曾按尿路感染治之未效，而来请顾师诊治。述其尿解溅地之处常有蚂蚁聚集，此一现象提示我嘱患者查空腹血糖为10.4mmol／L。尿糖（+）。尿常规中无白细胞、红细胞、上皮细胞、管型、蛋白等。测血压100／50mmHg。此因气虚下陷，膀胱气化不利所致，当予补气升陷固摄为治，仿张锡纯升陷汤加味。处方：黄芪30g，白参15g，山药20g，知母12g，升麻8g，柴胡8g，桔梗10g，白芍15g，猪苓15g，乌药8g，芡实15g，鸡内金10g，五味子10g。水煎服，日1剂。共服32剂，诸症渐去。复查血糖正常，尿糖转阴。续以补中益气丸每服6g，日服3次，嘱服月余，以求巩固疗效。

　　按：本例以平素尿频、尿急、尿涩痛，尿有余沥为主诉，曾按“尿路感染”治之未效。后因诉尿解有泡沫，且尿溅地有蚂蚁聚集，提醒顾师查其血糖、尿糖，得以确诊为糖尿病神经原性膀胱，亦谓之无张力性膀胱，也是糖尿病常见的并发症。顾师据其症状表现，按“劳淋”、“癃证”论治，良由多劳耗气，使大气虚陷而膀胱气化无权，以致小便排解困难。治当益气升陷，以助膀胱气化，用张锡纯升陷汤（黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗）加白参升补举陷；山药、芡实、五味子、鸡内金补脾益肾固摄；白芍、猪苓、乌药助知母养阴分利、行气缓急止痛。总使气壮陷举，清升浊降，气化水利，则“淋”、“癃”得愈，而糖尿病亦在治疗之中。由于药症合拍，故诸症除，且血糖降，尿糖消。

　　辨治体会

　　糖尿病是目前临床上常见的一组以高血糖为特征的综合征。它的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿，且尿中或有甜味，并在短期内患者形体逐渐消瘦而致体重减少。但在临床上发现一些中老年糖尿病患者并无明显“三多”症状，或仅有其中的一两个症状表现。有的是在体检时才被发现。有的尿糖阴性，但经查血糖很高。有的以其并发症为首发症状而来就诊。而且多见患此病者非但不瘦，反而形体肥胖而“貌似健康”，很难及早发现。对此类症状不典型者皆可谓之为“隐性糖尿病”。其实，这类病人不是没有症状，只是由于症状隐匿或以它科主要病症为主，掩盖了糖尿病的潜隐病症或轻症，而没有引起患者重视罢了，然此类潜隐或轻症实为糖尿病的病症之一，或为其并发症的症状而显现。只要细心观察，隐性糖尿病的非典型症状确是较多的，例如本文所举例l即以拇指疖肿久不愈合；例2是因餐后暴泻等为主诉；例3是以阳痿为主症来诊；例4是以反复发作呕吐为主症；例5则以阴部瘙痒为主诉；例6是以尿频、尿急、尿涩痛，尿有余沥，或尿地蚁聚，尿中有泡沫为主症而来就诊。所有这些病例，既往皆无明显糖尿病病史可及，且“三多一少”症状亦不典型，多数是以糖尿病的某些并发症为首要临床表现而来就诊，终以实验室检查结果而确诊。此外，还有无其他原因可及的疲倦乏力，四肢沉重麻木，腰酸背疼；长期面色绯红，手足心发热；皮肤奇痒，或间作蚁行、虫咬；妇女月经紊乱；经常大便干溏不一，便秘与腹泻交作：有的男性病人可有阴茎龟头发炎而常作尿痛，当尿糖消失后，尿痛可得缓解；有的因视力减退，视物模糊而查眼底发现患有糖尿病性视网膜病变；也有一些中老年糖尿病者，在餐后数小时或餐前常有不明原因的心慌，乏力，多汗，颤抖并有明显饥饿感，急欲进食方可缓解，否则即呈瘫软休克状态，此乃糖尿病所致的一种特殊表现，即高血糖后低血糖反应。有的可从望诊所见较多患者舌质红瘦有裂纹；舌心呈菱形花剥；舌腹静脉瘀紫，舌体灼痒刺痛等。当然，这些症状并非某一患者悉具，但见一二症状，便当引起医者高度重视，即应及时检查糖耐量试验、空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、尿糖等。必须指出，亦有少数患者，检查空腹血糖正常，尿糖亦阴性，但餐后血糖明显升高，这种情况尤易使人忽略餐后血糖的检查，导致病情隐性发展，以致出现心、脑、肾、眼底、神经等多脏器并发症时，才被检查发现，错过了及时诊治良机，使病情渐趋严重。

　　因此，为便于及早发现糖尿病的蛛丝马迹，使隐性病人得到及时诊断，顾师初步归纳下列各项可作为中老年人诊查是否患有糖尿病的重要线索。

　　（1）糖尿病有遗传倾向，对于有糖尿病家族史的人，尤其是孪生子女一方有糖尿病者，另一方则存在危险基因；年龄在40岁以上，身体呈中度以上肥胖者；有胰腺手术或外伤史，或反复发作胰腺炎及肝炎、肝硬化、结石性胆囊炎者；近期有使用皮质激素类药物，或有高糖饮食史，或输注高渗葡萄糖等，体形又偏于肥胖者；长期体力活动较少的人；近期体重增加明显者。

　　（2）无明显原因于餐前经常出现低血糖反应而作乏力，心慌，汗出，颤抖或周身瘫软，并有饥饿感；或近期内食量明显增加，进食后仍不解饥；夜间口干舌燥明显；小便量多；自觉全身疲乏无力者。

　　（3）绝大多数糖尿病病人在隐性阶段面色发红。手足以及指趾间、小腿伸侧常出现类似灼烫后的水疱而不作痛痒。胫骨前皮肤出现椭圆形暗褐斑。

　　（4）近期内逐渐体重减轻，或身体消瘦而无明显原因可及，或者原来肥胖，短期内体重明显减轻者。

　　（5）肢体及皮肤溃疡，久不愈合，或反复发生皮肤疮疖痈肿、牙周发炎等，虽经抗感染治疗而效果不佳者。

　　（6）反复发作外阴、肛门、皮肤瘙痒，而无皮肤病变可及，早期在手足背出现色泽淡红，如指甲大小，质硬，呈环状肉芽肿；周身或局限性皮肤瘙痒，比较顽固；尿频，尿急，尿痛，经用抗感染治疗其效不显者。

　　（7）出现原因不明的舌体灼痛，舌面中央有棱形乳头状缺损。

　　（8）无明显原因出现视力下降，视物模糊，两目干涩者。

　　（9）无明显原因发生阳痿，性欲减退；闭经或月经紊乱，经治效果不佳者。

　　（10）经常发作下肢及足踝等关节疼痛、麻木、针刺样灼痛，有时伴有烧灼感。行进中出现间歇性跛行。

　　（11）长期精神过度紧张，情绪不稳定，心态不平衡，工作压力过大，忧愁思虑过多而致失眠者。

　　（12）凡患有高血压病、高脂血症、高尿酸血症、冠心病、结石性胆囊炎、脂肪肝、肥胖症者，都是可能发生糖尿病的高危人群。

　　凡此，皆应高度重视，密切观察，及时作专科检查，确定是否患有糖尿病。我们体会，对于中老年人定期作全面体检尤属必要，这样可使易发的隐性糖尿病及早显现，以便得到及时诊治，才不致延误病情。