【摘要】 目的 探讨颈椎椎板切除术对颈椎稳定性的影响及相关因素。方法 回顾性分析1997 ~ 2009年的62例颈椎管内肿瘤。对手术前后的临床及医学影像进行复习，通过手术后随访评价患者脊柱生物力学的变化。结果 62例椎板切除术按椎板切除数分为A组：<3，B组：≥3；按病变部位分为C组：髓内，D组：髓外。患者近期临床效果满意，远期临床效果满意。随访3个月至12年，颈椎不稳定发生率A组3、1％、B组16、7％，B组高于A组（P＜0、1）；C组36、4％、D组4、3％，C组高于D组（P＜0、1）。A组颈椎曲度恶化发生率为3、1％、B组为23、3％，B组高于A组（P＜0、1）；C组45、5％、D组6、4％，C组高于D组。结论 椎板切除术式可导致颈椎生物力学的变化。椎板切除数≥3，髓内占位或同时累及颈2及颈7时应注意术后不稳定或畸形的发生。
　　【关键词】　椎管内肿瘤 椎板切除术 显微外科手术 脊柱稳定性　　椎板切除术是椎管内病变切除的常规术式[1]，包括椎板，棘突及相应的棘间韧带，棘上韧带和黄韧带等后方约束性张力带的切除。由于破坏后部结构，引起骨及韧带缺陷和神经肌肉不平衡，可能引起颈椎生物力学改变，出现弧度与活动的变化，甚至出现颈椎不稳及畸形[2-4]。而随着手术设备与技术的发展，椎管内病变手术的疗效日益改善，术后脊柱的功能日益受到医师与患者的共同关注。但是何种程度的椎板切除会导致颈椎不稳或畸形的出现尚存争议，笔者回顾性分析1997年5月至2009年9月62例颈椎管内肿瘤，探讨不同程度的椎板切除术对颈椎稳定性的影响。
　　资料与方法
　　1、一般资料：经外科手术治疗的颈椎管内肿瘤338例。本试验纳入标准：（1）颈椎管内病变经后方行椎板切除术者；（2）临床及病理资料完整；（3）得到至少3个月的临床及医学影像学随访。排除标准：（1）半椎板切除术者；（2）存在小关节破坏者；（3）椎板切开复位患者；（4）椎管内恶性肿瘤患者；（5）术前存在颈椎不稳或畸形患者。本组62例病人中，男32例（51、6％），女30例（48、4％）。年龄14~ 79岁，平均（45、65±11、67）岁。
　　2、手术方法：62例患者均行椎板切除术，手术节段数与部位根据病变情况决定。手术前1天对病灶相对应的椎板进行术前定位。患者俯卧位或侧卧位，模拟手术时体位，在病变段对应的棘突上用曲别针做定位标记，同时用甲紫在体表标记。拍摄正侧位颈椎X线片，通过标志物与骨性结构的相对位置来确定手术切口。手术采用气管内插管全身麻醉，俯卧位，有创头架固定头部，颈部处于中立前屈位。取后正中入路，沿术前确定的切口切开皮肤，沿中线分离项部肌肉达棘上韧带后，保护好棘上及棘间韧带，用骨膜剥离器自内向外做骨膜下剥离，从棘突、椎板上剥离肌肉及骨膜，显露病变节段棘突及双侧椎板。注意保护双侧小关节囊，一般不超过关节突内侧缘，以免损伤小关节囊。显露出病变部位椎板后，根据肿瘤大小决定去除的椎板数（本组去除1个椎板者2例，去除2个椎板者30例，去除3个椎板者19例，去除4个椎板者8例，去除5个椎板者1例，去除6个椎板者2例)，用棘突剪咬除病变节段棘突、及所属棘上、棘间韧带达棘突根部，用椎板咬骨钳自中线向两侧逐步咬除椎板，椎板咬除范围双侧达小关节突内侧，保留小关节突。经椎板切除后的骨窗进行椎管内肿瘤的切除，从剪硬膜开始使用显微镜操作，沿中线或选择脊膜膨隆最高处纵行切开硬脊膜层,尽量于肿瘤附近剪开硬膜，注意保护邻近的脊髓或神经根，先切开肿瘤包膜行肿瘤囊内切除，待减压后再分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连，逐块切除肿瘤及包膜。肿瘤供血动脉电凝切断，但注意避免损伤供应脊髓的较大的血管，彻底止血。肿瘤切除后，用1号线间断缝合硬膜层，应仔细缝合以防止脑脊液漏。窗口四周硬膜外腔隙用明胶海绵填塞，逐层缝合伤口。
　　3、临床结果评价: （1）手术后评价患者神经功能，与手术前比较，根据患者症状体征分为好转、不变及恶化。（2）出院后随访，按McCormick分级评价患者远期功能状态。（注：McCormick分级：Ⅰ级，轻度神经功能障碍，但不影响受累肢体功能，轻度强直或反射异常，步态正常；Ⅱ级，感觉运动障碍，影响受累肢体功能，轻至中度步态困难，疼痛严重影响病人的生活质量，但病人生活仍能自立和独立行走；Ⅲ级，严重神经功能障碍，行走需要拐杖或支架，明显的双上肢功能受损，生活能自理或不能自理；Ⅳ级，严重神经功能障碍，需要轮椅，拐杖或支架，双上肢功能受损，生活不能自理；Ⅴ级，截瘫或四肢瘫）
　　4、颈椎生物力学变化的测量：通过手术前后颈椎正侧位和过伸、过屈侧位X线片分析。（1）颈椎不稳定，定义为相邻节段成角大于11°，或椎体动态滑移≥3、5mm。（2）手术前后颈椎曲度，总体曲度以颈椎侧位片上平行于C2和C7椎体后缘切线所形成的夹角变化来评价，自正常至恶化逐渐分为：生理前曲形、直立形、S形和后突形。根据术前术后对比变化，将颈椎曲度分为：无变化；曲度恶化，即自一种类型向另一种恶化类型演变。（3）颈椎活动度以过伸和过曲时平行于C2和C7椎体后缘切线所形成的夹角变化来计算，颈椎总活动度（ROM）为颈椎最大过屈角与最大过伸角之和。
　　5、统计学分析:利用SPSS 17统计软件包对各变量建立数据库，计量资料用 ±s(均值±标准差)表示，以方差及t检验进行统计学分析，P<0、1为差异有统计学意义。
　　结果
　　1、手术肿瘤切除情况：本组62例中58例为椎管内占位性病变，4例为脊髓空洞，58例占位病变中52例达到病变全切，6例病变与周围结构界限不清仅行次全切除。本组髓外占位47例中，神经鞘瘤25例，神经纤维瘤5例，脊膜瘤12例，节细胞神经瘤3例，海绵状血管瘤1例，脱出间盘1例。其中全切除44例占93、6％，次全切3例占6、4％。 髓内肿瘤11例, 良性室管膜瘤6例，星型细胞瘤I 级3例，血管网织细胞瘤2例。髓内肿瘤全切除8例占72、7％，次全切除3例占27、3％。手术时间2～3小时，平均2、5小时。术中出血50～200ml，平均100ml。总住院时间9～12天,平均10天。术后3天开始床上活动，术后5天开始下床活动。术后常规戴颈托保护1～3月，并锻炼颈部肌肉。
　　2、 近期临床疗效：（1）术前神经根性疼痛32例中，30例（93、8％）疼痛缓解或消失，2例（6、3％）无变化。（2）48例运动障碍者，41例（85、4％）手术后不同程度改善，无变化者5例（10、4％），加重者2例（4、2％）。（3）50例感觉障碍患者，45例（90％）手术后有不同程度改善，无变化者4例（8％），加重1例（2％）。（4）12例胸部束带感者11例（91、7％）减轻，1例（8、3％）无变化。（5）括约肌功能障碍4例患者中，28例改善（76％）,6例无变化（16％）, 加重3例（8％）。
　　3、 脊柱稳定性调查：（1）颈椎不稳定性发生率：62例患者随访3个月至12年（平均4、36年）。随访期间，6例（9、7％）出现颈椎不稳定。其中2例发生于颈2-7椎板切除术患者（2）颈椎曲度变化：随访期内8例（12、9％）恶化，其中2例发生明显颈椎后突畸形行脊柱矫形手术。（3）颈椎运动度变化： 手术后运动范围减小16％。
　　4、 远期临床疗效：随访期间，按McCormick分级，0级55例（72％）；Ⅰ级5例（18％）；Ⅱ 级2例（5％）; Ⅲ级级以上者0 例。3例（节细胞神经瘤1例，室管膜瘤1例，星形细胞瘤1例）术后发现复发，再次手术后随访至今未再复发。
　　5、 统计学分析：按椎板切除数是否超过3个节段分组（A<3，B≥3）。A组32例中1例（3、1％）出现术后不稳定，1例（3、1％）出现颈椎曲度恶化；B组30例中5例出现术后不稳定（16、7％），7例出现颈椎曲度恶化（23、3％）。B组颈椎不稳定性发生率和曲度恶化率显著高于A组　　按是否累及颈2和颈7进行分组，累及颈2者22例，2例（9、1％）出现颈椎不稳定，3例（13、6％）出现颈椎曲度恶化；未累及颈2者40例，4例（10％）出现颈椎不稳定，5例（12、5％）出现颈椎曲度恶化，两组间无显著差异。累及颈7者18例，3例（16、7％）出现颈椎不稳定，4例（22、2％）出现颈椎曲度恶化；未累及颈7者44例，3例（6、8％）出现颈椎不稳定，4例（9、1％）出现颈椎曲度恶化，两组间无显著差异。累及颈2或颈7者38例，其中3例（7、9％）出现颈椎不稳定，5例（13、2％）出现颈椎曲度恶化；未及颈2或颈7者24例，其中3例（12、5％）出现颈椎不稳定，3例（12、5％）出现颈椎曲度恶化，两组间无显著差异。累及颈2和颈7者2例，均出现颈椎不稳定与曲度恶化，但因样本量太小，无法进行统计分析。
　　按病变部位分组（C髓内，D髓外）。C组11例，4例（36、4％）出现颈椎不稳定，5例（45、5％）出现颈椎曲度恶化；D组47例，2例（4、3％）出现颈椎不稳定，3例（6、4％）出现颈椎曲度恶化，D组术后颈椎不稳定性发生率和曲度恶化率显著高于C组。
　　讨论
　　颈椎椎板切除术在脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化，发育性椎管狭窄等的减压手术中，为获得充分的减压，常需行广泛扩大椎板切除[5]。术后常引起颈椎畸形，导致预后不良[6]。用于椎管内肿瘤切除时，是从后方显露硬膜囊，切除椎管内肿瘤的必要条件，切除范围及部位与肿瘤大小及部位有关，常为局限性椎板切除术，部分病人可行半椎板切除术，仅有部分病人因肿瘤较大，需行长节段椎板切除术。尽管如此，也有术后出现颈椎不稳或畸形的报道，其发生率成人20％，儿童高达45％[2-4]。可导致不同程度的临床症状和（或）外观缺陷，严重者可导致脊髓功能障碍。本组中有2例术后发生明显后突畸形而需要行颈椎矫形手术。如何保持脊柱生物力学稳定性，日益引起医生的关注[7]。
　　按“三柱”理论，脊柱后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带。头部重心略偏于颈椎前方，重力有使颈椎前屈的作用，后方韧带等结构抵抗其作用，对维持颈椎稳定具有重要的意义。后方的骨或韧带结构的任何改变都可能引起承重轴的移位[8]，破坏脊柱的生物力学稳定性[9]。颈椎椎板切除术使承重轴向腹侧移动到椎体的前部，使大部分重量由前部椎体和间盘承受；当负荷增加时，脊柱前柱倾向于被压缩变形，后柱则处于紧张状态；因为后方张力带已经减弱，其对抗改变颈椎排列的力量减小，这将引起颈椎前凸的消失，使其排列变直或变为后凸。
　　颈椎椎板切除术后出现不稳定或畸形的危险因素包括：（1）年龄可能是最大的危险因素，儿童出现畸形的风险最大[4, 9, 10]，这可能与儿童韧带较成人松弛、小关节更朝向水平、骨骼不成熟及椎体正在生长有关[9]。（2）椎板切除范围（长度和宽度）与术后颈椎稳定性有关[4, 9]。Sciubba等发现颈椎硬膜下肿瘤椎板切除超过3节段术后不稳定明显增加[11]，与本组病例结果类似。Simon等则发现儿童髓内肿瘤椎板切除超过4个节段与术后脊柱畸形有关[12]。（3）椎板切除部位也是术后颈椎稳定性的重要影响因素[9]。Asazuma等发现手术累及C2时颈椎弧度与活动性改变较大[13]。Inoue 等发现C2或C7受累都会影响术后颈椎的弧度[14]。McGirt等则认为同时累及C1-2和C7-T1才与术后畸形相关，单独累及C1-2或C7-T1与畸形无关[10]。这可能与手术损害这些高应力部位脊柱抵抗颈椎运动相关应力的能力有关[9]。（4）髓内肿瘤影响脊髓前角，引起神经肌肉不平衡可能也与畸形发展有关[9]。本组病例中髓内肿瘤术后颈椎不稳定或曲度恶化率明显高于髓外占位，可能与此有关。
　　所有病人尤其高危病人如椎板切除≥3、髓内病变或同时累及颈2及颈7者，都应该考虑到术后颈椎不稳定的风险，应在术后密切随访[9]。术中，应努力限制椎板切除的范围。后方韧带如棘上韧带和棘间韧带应尽可能保留。C2棘突作为颈部伸肌的主要附着点应加以保留以防止屈曲畸形的发生[14]。
　　虽然存在术后不稳定的风险，目前关于预防性融合固定仍存争议。多节段减压时可考虑行预防性融合或内固定。Sciubba等认为椎板切除≥3节段同时存在脊髓性运动功能症状应行颈椎融合[11]。Simon研究发现儿童髓内肿瘤行椎板切除术后，预防性融合可明显减少术后畸形发生[12]。也有作者认为小儿患者即使存在畸形大部分也不需要融合，未成熟的脊柱融合容易失败且影响MRI的使用，因此不建议行预防性融合[9]。而且融合可引起活动度下降，邻近节段应力增加，退变加重。
　　为减少术后不稳定的发生，许多作者对手术方式提出改进。与椎板切除术相比，椎板成形术可减慢或减少畸形的发生，尤其是在儿童病人[4, 14]。但是无论单开门或双开门的椎板成形术，均对椎管的显露有限。椎板切开复位（或称为椎板回植）可以提供足够的椎管暴露，利于手术的顺利进行，同时在切除病变后将椎板、棘突及相应的韧带解剖复位并固定，对脊柱的生物力学影响较小[15]。而对于偏于一侧的椎管内髓外硬膜下及硬膜外病变，半椎板切除术及其改进方法可使后部结构损伤最小，维持颈椎正常的弧度与活动范围[13]。国内学者通过临床总结认为相对于传统椎板切除术，半椎板切除对颈椎稳定性、颈椎曲度及活动度影响较小[7]。
　　椎板切除术式可导致颈椎生物力学的变化。椎板切除数≥3，髓内占位或同时累及颈2及颈7时应注意术后不稳定或畸形的发生。预防性融合固定、椎板切开复位等对颈椎稳定性的维持有待于进一步研究。