目前临床上难治性气胸的发病越来越多，为了减轻病患创伤及心理负担，更好的治愈原发疾病，加之科学技术的进步，微创治疗逐步成为难治性气胸治疗的主流。本篇文章详细地介绍了难治性气胸的现代微创治疗方法及其特点，并且展望了现代微创治疗未来的发展。
　　1、难治性气胸的概念及临床特征
　　气胸是指胸膜腔内气体的异常聚集。可分为自发性气胸（spontaneous pneumothorax, SP)、外伤性气胸（traumatic pneumothorax ）和医源性气胸（iatrogenic pneumothorax）三类。SP有原发性自发性气胸（prim ary spontaneous pneumothorax, PSP）和继发性自发性气胸（second spontaneous pneumothorax, SSP）之分，PSP在开胸探查或胸腔镜探查时未能发现引起气胸的病因。SSP在自发行气胸中占大多数，常继发于肺实质的基础病变或肺外疾病，诱发脏层胸膜肺大疱形成，进而在某些外力作用下破裂形成气胸，或者某些疾病造形成支气管胸膜瘘，引起胸膜腔持续漏气。
　　难治性气胸系指自发性气胸经胸腔闭式引流加持续负压吸引2周以上仍然漏气者[1]，外科学中手术后复发需行二次手术的也将其视为难治性气胸，其机制为各种原因引起的胸膜表面持续性漏气。其常见的病因[2]有弥漫性慢性肺部疾病（COPD,肺囊性纤维化[2,3],肺间质性病变[2,4]， 肺淋巴管平滑肌瘤病[2,5,6]、哮喘[7]）、恶性肿瘤、先天性肺囊肿等，其他少见的原因见于α-1抗胰蛋白酶缺乏[2，8]、AIDS(获得性免疫缺陷综合征)相关性气胸、妊娠相关性气胸、新生儿气胸、月经性气胸及医源性损伤引起的难治性气胸。由于胸膜腔持续漏气，难治性气胸影响着患者的正常呼吸功能，再者难治性气胸可继发胸膜腔内感染、出血，在某些情况下患者可有生命危险。
　　2、难治性气胸的传统治疗方法
　　自发性气胸的一般治疗原则中[9]，除了维护呼吸、循环的稳定之外，还要求使肺功能损害减少到最低。肺受压小于30％，症状轻微者，严密观察下，等待气胸自行吸收；受压30―50％，症状明显，应式用穿刺抽气治疗，若疗效不明显或反复发作的，放置胸腔闭式引流，传统的做法为胸壁皮肤切开肋间肌钝性分离（多在锁骨中线外侧第二肋间，或腋前线第四五肋间）引流管胸腔内置入术[10] ， 经上述处理2-3周肺仍不能全部复张或继续漏气者，或一侧反复发作、双侧同时发作及交替发作时应积极采取手术治疗。保守治疗及传统的胸腔闭式引流对难治性气胸来说效果不佳，多采用开胸手术治疗，患者不能耐受手术者则暂行胸膜腔内注入胸膜粘连剂达到胸膜粘连封堵缺口。传统的手术切口多为大切口（常用的有后外侧切口、前外侧切口等），这些切口虽显露充分，但创伤较大，美容效果差，胸肌、背阔肌及肋间神经的损伤会影响病人术后的活动。开胸后切除原发病灶，继而进行胸膜融合，而二次手术的难治性气胸患者尚需充份分离粘连，传统的胸膜融合的方式有胸膜摩擦法（用干纱布对壁层胸膜进行摩擦，直至充血）和滑石粉喷洒法，前者操作时间较长，容易遗漏，后者可能存在致癌风险，其使用尚存在争议。
　　3、难治性气胸的现代微创治疗方法及其特点
　　难治性气胸的微创治疗理念体现在明确气胸发病原因及严重程度，选择合适的微创手段，在不影响治疗效果的前提下将创伤降到最低。目前难治性气胸的微创治疗方法主要有腋下小切口手术、电视胸腔镜手术（VATS）、VATS辅助小切口手术（ video - assisted thoracoscopy plus minithoracotomy, VATM )、纤支镜微创治疗技术、介入治疗技术等。
　　3、1难治性气胸的微创治疗发展历史
　　难治性气胸的治疗，从最初的大切口开胸手术，到后来的腋下小切口手术、胸腔镜手术，以及其他类型的微创治疗形式（如介入治疗、纤支镜等）经历了漫长的发展历程。
　　在电视胸腔镜手术（VATS）问世以前，不少学者进行了剖胸小切口的创新和改革[11]，例如Noirclerc(1973),Becker(1976),Kittle(1988),Bethencourt（1988）等人都分别提出了保留肌肉的剖胸手术切口（包括听三角切口、腋下切口等等），Deslauriers等最早提出采用腋下小切口手术治疗自发性气胸[12]。Ginsberg（1993）提出腋下切口不解剖皮瓣，以防止术后发生血清肿的的可能。这些手术切口在不同程度上减少了对胸壁的手术创伤，为VATS的发展打下了基础。复杂性气胸的微创治疗发展历史，最重要的是胸腔镜的发展史[13]。在1937年Sattler首先报道应用胸腔镜治疗自发性气胸，1980年Weissberg等用胸腔镜探查并切除肺大疱，同时松解阻碍肺复张的胸膜粘连。20世纪90年代初，VATS在我国开始应用于临床，其中治疗最多的就是自发性气胸，难治性气胸也包括在内。在早期的临床实践中，当胸腔镜探查发现肺大疱后，用钛夹夹毕肺大疱根部，然后用剪刀剪除肺大疱，或者用电烧烧灼其根部，使局部变性坏死，从而达到防治漏气的目的。早期的胸腔镜手术后，存在较高的复发率，随着内镜器械的发展，腔镜下直线切割缝合器（Endo GIA）给临床带来了巨大的便利，其可以在切除肺大疱的同时关闭基底部的肺残面，大大减少了术后的切缘漏气，其还可以切除胸膜下引起肺大疱的基础病变，减少了术后复发，另外，胸膜融合技术的发展也大大降低了术后气胸的复发，但粘连剂对人体有一定的副作用，人们现在对它的使用仍存在争议，也有不少学者正在研究副作用少、疗效好的新型胸膜粘连剂，如今VATS已经成为治疗自发性气胸和部分难治性气胸的标准术式之一。
　　3、2难治性气胸的现代微创治疗方法
　　3、21难治性气胸的腋下小切口治疗
　　腋下小切口手术治疗适用于：自发性气胸第1次发作经胸腔闭式引流超过5 d仍有漏气者; 同侧自发性气胸2次或超过2 次发作; 自发性血气胸、双侧自发性气胸; 特殊职业者的首次发作, 如野外工作者、飞行员、潜水员等。主要禁忌证为: 胸腔内有广泛粘连者；既往曾有患侧开胸手术史或曾患有可能导致胸腔粘连的胸部疾病史。除了少数胸腔内有严重粘连须常规开胸手术外, 大多数患者能用此方法治疗，许多难治性性气胸尤其是需行二次手术的患者存在严重的胸膜粘连，术前应应用影像学如胸部CT 对胸部粘连程度进行充分评估。
　　手术需根据病变或胸膜粘连情况等选择肋间切口, 用小型撑开器撑开肋间, 使切口呈一矩形, 这样可以在不扩大皮肤切口时提供最大的手术操作范围，切口长度不受限, 需要时可延长。进胸后按顺序探查,手术操作包括松解肺粘连、结扎肺大去除复发隐患和固定胸膜防止气胸复发。多年临床实践证明，腋下小切口手术与电视胸腔镜在治疗自发性气胸时疗效相当[14，15]且费用较低[16]，在一些VATS没有普及的地区可普及使用，但腋下小切口手术和VATS比较也存在一些不足[17]，如单肺通气时间及手术时间明显延长，术后患者满意评分不及VATS等，其它的不足还有手术视野小，显露不充分，操作局限，双人配合困难等。
　　3、22 难治性气胸的VATS治疗
　　以英国胸腔学会发表的SP 治疗指南中的建议[18]，自发性气胸VATS适应症为：复发性自发性气胸；气胸发生后，安放胸腔引流管后长期漏气，肺不能复张者；双侧气胸或伴血胸者；气胸合并肺表面有较大的肺大疱者；特殊职业人员（飞行员、潜水员等）的气胸等，由此可知，多数需要手术的难治性气胸均是VATS的良好适应症。随着麻醉技术和内镜技术的发展，难治性气胸的适应症已不仅仅限于上述情况，胸腔镜能够完成更多高难度的气胸手术。
　　一般的VATS气胸手术一般选择三个切口，即腋前线或腋中线第六肋间、腋前线第四或第五肋间、腋后线第五肋间，三点程倒三角形，三个切口的大小及位置不是绝对固定，因个人习惯及病灶位置而异，对于难治性气胸更是如此，三个切口分别放置不同型号的Trocar，口径较大的为主操作道，另外还有胸腔镜道和副操作道。现有学者应成功应用用两孔及单孔VATS完成气胸的治疗，Tsuboshima K[19]等对31例应用不同VATS治疗自发性气胸的患者进行了比较，其中应用Endo-Close (一种双孔VATS)患者11例，应用三孔VATS患者20例，其结果为:手术时间(58、6±18、3 min vs 63、0±15、1min)，术后引流时间（1、0±0 days vs 1、3±0、5 days），术后住院日（3、0±1、5 days vs 3、7±1、4 days），两者手术出血基本相同， Foroulis CN[20]等对比了复发性气胸的改良双孔VATS手术和腋下小切口手术的术后效果，除了前者手术时间较长之外，两者术后效果基本相同，但双孔VATS手术患者更易接受。更有一些学者如Chen PR[21]等应用单孔VATS成功完成气胸手术的常规操作，取得了和传统三孔VATS手术相同的疗效，并且有着术后疼痛少、患者满意度高的优势。除了减少切口，胸腔镜的直径也在变小，Hazama K等[ 22]曾用针孔胸腔镜下（直径2 mm）激光切除肺大疱( n = 60, 肺大疱直径< 2 cm ), 并与传统的胸腔镜下Stapler切除( n= 54, 肺大疱直径> 2 cm )比较, 其手术时间、术后镇痛药物使用以及术后漏气等并发症明显降低, 复发率无明显差异, 并且术后不留瘢痕。双孔、单孔VATS及针孔胸腔镜下更进一步体现了微创的理念，但其临床推广有待于进一步的临床随访。
　　VATS的手术步骤一般为胸内探查找出原发病灶，处理原发灶（如肺大疱切割缝合、电灼，COPD的肺减容），胸膜融合减少复发，及术后引流。不同种类的难治性气胸，操作重点不尽相同。如术后复发性气胸的再次胸腔镜手术[23]治疗时要充分探查，找出漏气点，彻底去除原发灶，选择性松解异位粘连和其他影响肺复张的胸腔粘连，适当剥除肺表面形成的纤维膜。可行全胸膜摩擦固定术，术后放置上、下2 根胸腔引流管。对于伴有COPD的难治性气胸，应对其弥漫性的肺大疱,连同其基底部无功能肺组织一并切除, 采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合, 或采用牛心包片加直线切割缝合器处理。也可应用用管状奈维修补材料加直线切割缝合器处理。联合应用生物胶涂抹以防漏气, 术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发。除此之外，对于某些心肺功能欠佳，全麻风险较大的患者[24,25,26]，可在局部麻醉下行胸腔镜探查 ，并注入自体血、OK-432[6，23] 、稀释的纤维蛋白原凝胶[27]等封堵裂口。
　　在当前气胸的手术治疗措施中，VATS被认为是最有效、最标准的首选术式[28]，Joshi V等[29]回顾分析了163例气胸患者（行VATS者86例，行开胸手术77例）治疗效果，结果发现，两种术式在术后复发率方面没有明显差异，并且VATS组患者较开胸手术的患者有术后出血率低、进入重症监护病房率低、术后住院日少等优点。Fatimi SH等[30] 通过对39例自发性气胸患者进行传统开胸治疗及VATS治疗对比发现，VATS组术后带管时间较传统开胸组缩短，且患者满意度较高。但多年的临床实践亦表明，VATS亦有其局限性，术者在手术过程中不能用手去感知尤其是胸内深部病变的大小、形态、质地及其与周围组织的关系。
　　3、23难治性气胸的VATS辅助小切口手术
　　电视胸腔镜辅助小切口手术( video-assisted thoracoscopy plus minithoracotomy, VATM )是指在VATS的基础上，辅以肋间小切口（小切口在胸部的位置尚无统一标准,手术切口位置首先要有利于术野的暴露及手术操作, 尽量于接近病变处做切口），使用普通手术器械与胸腔镜手术器械, 在镜下和直视下进行手术操作。VATM的适应证与VATS 基本相同[31]，不再赘述。VATM扩大了胸腔镜的手术适应范围, 手术视野大，胸腔镜和直视相结合，不留死角，在处理弥漫性肺大疱（DBSP）比较完全，操作简便可靠，安全经济，切口小，疼痛轻，为DBSP 理想的手术方法[32]，并且手术时间上, VAMT 组明显短于VATS组, 可以显著减少麻醉造成的创伤[33]。
　　3、24难治性气胸的纤支镜微创治疗
　　纤支镜作为一种经自然腔道进行操作的微创内镜，越来越多地应用到难治性气胸的治疗当中。Lee DY等[34]应用纤支镜在病灶支气管内放置watanabe Spigots，来封堵肺气肿患者漏气的支气管、Zeng Y等[35] 应用纤支镜选择性的封堵漏气支气管来治疗因支气管胸膜瘘引起的难治性气胸患者。另外有应用纤支镜代胸腔镜注入白蛋白治疗老年慢性阻塞性肺气肿并发难治性气胸的报道[36]。
　　4、难治性气胸现代微创治疗的展望
　　微创理念是当代胸外科学乃至整个外科学的主流理念，也是难治性气胸治疗的趋势，当今微创理念已逐渐深入到每一位胸外科医生的头脑之中，VATS、VATM等手术方式已在大范围内普及开来并逐渐成为治疗复杂性气胸的首选治疗方式。而一些更加微创的方式如双孔、单孔VATS及针孔胸腔镜将得到进一步的发展并逐步应用到临床，随着技术进步、材料技术的引进及药学的发展，新型的肺组织切割吻合器、修补材料及胸膜粘合剂等等将更多地应用到临床，有效的治疗难治性气胸并减少其复发。除此之外，一些未来外科技术，如计算机辅助外科技术、机器人微创技术亦有可能和难治性气胸的治疗产生交集，进一步提高手术效果。