自90年代初开始出现电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic Surgery, VATS)以来，VATS逐渐开始作为一种成熟的手术被广泛的应用。我院自1996年12月至2006年12月对856例自发性气胸，外伤性血气胸患者进行了VATS，取得了较满意的疗效，现报告如下。

　　1、临床资料

　　856例患者中，男性756例，女性100例。年龄146-7-80岁，平均年龄36.6岁。自发性气胸636例，其中反复发作422例，首次发作214例。外伤性血气胸220例，其中挤压伤92例，锐器刀伤90例，胸部钝性伤20例，混合损伤18例。右侧452例，左侧364例，双侧40例。合并肋骨骨折103例，肺大疱48例，肺裂伤 10例，张力性气胸5例，伴有休克症状134例。

　　2、方法

　　患者均采用静脉复合全身麻醉，双腔管气管插管，单侧手术取健侧侧卧位,同期双侧手术取仰卧位。麻醉成功后，常规消毒胸部手术野，大多患者采用患侧腋中线第6肋间作1cm切口，置入10mm胸腔镜套管针(Trocar)，经套管插入胸腔镜，依次检查全胸腔，查明病变部位，再以10mm Trocar经第4或5肋间腋后线置入肺抓钳，翻动或牵引肺组织，以增加显露，而后经第3或第4肋间腋前线置入10mm Trocar，送入电凝器、钛夹钳及吸引器等，根据病变部位与操作方例，前后Trocar可交替更换操作器械。

操作过程中，遇有粘连带时电凝切断，以增加显露。肺萎陷满意后，探查病变部位，根据需要作相应手术。如肺大疱可在基底部用钛夹钳闭或用圈套器套扎。若基底部较宽的肺大疱，可用多个钛夹从大疱基底部正常肺组织边缘开始间断夹闭。血气胸病人除夹闭肺大疱外，还要清除胸腔内凝血块，电凝和钛夹止血。术后均经第6肋间腋中线原切口置入胸腔闭式引流管。拔气管插管前吹肺,使其膨胀。

　　3、结果

　　856例患者中853例手术获得成功，3例VATS完成有困难而中转开胸。其中1例为胸膜粘连严重，1例为多处肺裂伤且近肺门处，1例为外伤性血气胸并心包裂伤，右心房损伤。胸腔镜下处理胸膜血管壁41例，缝合肺15例。手术中患者生命体征平稳，无心律失常及明显的血压波动。术中基本无出血，手术历时45-180分钟，平均手术时间86分钟。胸腔引流管放置时间24-48小时，引流液20-100ml，拔管后基本能下床活动，自理生活，3-8天出院，平均住院时间6.8天。嘱半月至1个月复诊，随访2-24月，所有病人上肢活动自如，无死亡及并发症的发生。

　　4、讨论

　　电视胸腔镜手术在国外已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10余种手术[1]，在国内的应用范围目前也在不断扩大，逐渐推广、普及。VATS治疗血气胸，具有时间短，创伤小，恢复快及并发症少等优点，是一种安全有效、微创的治疗方法。

　　4.1 VATS能一次性处理胸壁、肺及肋间血管损伤。胸腔镜的直视性能帮助吸尽胸腔积血，彻底地清除血凝块及胸腔内异物，准确地判断胸壁血管、肋骨及肺损伤部位，范围，程度，尤其是可以用分离钳等检查肺损伤的深度，及时决定手术方式并且能够迅速地利用电凝，钛夹，缝扎处理胸壁血管的出血，缝合或Endo-GIA夹闭肺的出血及裂伤，亦可在胸腔镜小切口开胸行肺修补或肺叶切除。对多根多段肋骨骨折可行钢丝悬吊外固定处理，能迅速恢复胸壁外型和功能，有效的改善呼吸和循环。

　　4.2 自发性气胸应尽早施行VATS治疗，通常复发性气胸第3次发作和

　　持续肺漏气>7天，即应行VATS，既能避免胸内粘连，增加手术难度，又能防止医疗资源的浪费。肺大疱的处理应首选内镜缝合切开器切除，对于多发性肺大疱和疱性肺气肿，适当辅助小切口行肺大疱切除或肺叶切除术，疗效既确切又降低手术费用。术中仔细探察，确切处理肺大疱和充分的胸膜固定术，是防止VATS术后复发的关键。

　　4.3 术中有关技术的处理体会：⑴附加小切口的使用：无论是自发性还是

　　外伤性的血气胸伴有休克症状者，表明胸腔内的出血量较大，胸内均有不同程度的凝血块，对这类患者进行VATS时，可考虑附加胸部小切口。在小切口中使用常规胸外科器械，既能彻底清除胸内凝血块，使手术更安全快速，又可避免意外情况的发生。⑵肺大疱的处理：目前VATS有许多处理肺大疱的方法，据报道有电凝、激光、氩气刀切除凝固大疱，圈套器及内腔镜切开缝合器等[2]。我们尝试采用钛夹间断夹闭法，在大疱基底部完全闭合，有效地防止局部大疱漏气与复发。当肺复张时又有足够的抵抗力，尤其运用于多发性肺大疱，能更好地保留肺组织。⑶胸膜粘连术的应用：对气胸血气胸病人术后，为减少复发的机会，需行胸膜腔粘连术。Daniel[3]应用滑石粉直接喷洒法使胸膜腔闭合达100％。本组使用1％碘伏涂搽壁层与脏层胸膜表面(主要是第1-5肋范围)及叶间隙，使其产生化学性炎症，闭合胸膜腔，经随访没有复发病例及其它不良反应。

　　4.4 VATS术中能彻底地清除胸腔积血，血凝块及异物，减少对胸膜腔的

　　刺激，减少血块的机化和脓胸的发生。术毕检查创面有无出血及镜下依次拔除Trocar，检查穿刺孔有无出血，减少继发性出血的发生。在肺修补后，注水膨肺检查有无漏气，是必不可少的步骤，防止术后气胸的发生。引流管理想位置的放置，能有效防止胸腔积液等并发症。术后应加强呼吸道的管理，肺功能欠佳的患者可延长机械通气时间，带管回ICU。胸腔闭式引流管多在48小时拔管，最长3-5天拔管。合理使用抗生素。VATS手术后患者恢复远较开胸手术者为快，并发症也较少。本组无一例并发症发生。

　　VATS治疗外伤性血气胸，自发性气胸具有清洗彻底，创伤小，恢复快，

　　并发症少等优点，是一种治疗血气胸安全有效，微创的治疗方法，尤其对外伤性血气胸的胸内损伤，出血部位能进行及时准确有效的诊断和治疗，使胸内手术简单化。