努力提高我国心血管病高危人群的血脂达标率――第二次中国临床血脂控制现状研究结果评析
　　第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究组于2005年底开展了第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究。调查的结果初步揭示了我国临床血脂控制达标现状和存在问题,为我们提供了不少有关血脂干预的启示,引起人们对于未来我国血脂异常与冠心病防治工作进行更为深入的思考。
　　降脂治疗的他汀时代
　　一个世纪以来,大量的流行病学、实验室研究、基因学和临床试验等结果一致表明,胆固醇升高与动脉粥样硬化性疾病密切相关,尤其低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是冠心病的致病性危险因素。丰富的循证医学成果有力推动了降脂治疗的临床实践,降低胆固醇是降脂治疗的首要目标,而他汀类药物以其卓越的疗效和良好的安全性在降脂治疗中一支独秀,成为降低胆固醇的首选药物。第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究的结果也充分展现了这一点。
　　该研究结果显示,无论是三级医院还是二级医院,在内科治疗的心血管病(冠心病、脑卒中、周围血管病、冠脉血运重建等)患者中他汀的使用比例均超过80％(分别为84.8％和80.4％,平均为84％)。其他药物包括贝特平均9.0％,烟酸2.6％、其他1.7％。与国外一样,目前我国冠心病的降脂治疗也处于他汀时代。
　　调查结果显示,他汀使用比例(总体上)与2000年调查结果(70％)比较,提高至少10％。该研究调查的2000余例患者中大部分(67.9％)患有动脉粥样硬化性疾病,具有应用他汀的强指征。这说明广大临床医师已经认识到冠心病降低胆固醇的必要性,反映了我国医生对降脂治疗认识和调脂实践水平的提高,这些是近几年我国胆固醇教育取得的丰硕成果。
　　中国血脂达标率――喜忧参半
　　研究显示,伴随他汀的广泛使用,达标率也有明显提高。2004~2006年临床高胆固醇血症患者达标率为40％,显著高于2000年的结果(27％, P<0.01)。不管是中危患者还是高危患者,使用他汀类或贝特类药物者,达标率均高于2000年。另外,调查还显示,部分胆固醇水平不高的冠心病患者也接受降脂治疗,进一步显示出循证医学的成果正在转化为广大医师的临床调脂实践行为,这些成绩令人欣慰。
　　从研究提供的数据可以看出我国降脂达标中存在的一些问题,值得人们进一步分析与思考,以指导未来的胆固醇干预工作。
　　1、有效药物 有效剂量
　　依照我国最新成人血脂异常防治指南,患者LDL-C总达标率为50％;按ATPⅢ标准LDL-C总达标率为34％,其中服用他汀者达标率为36％。尽管患者服用他汀比例高,但实际达标率仍偏低。
　　从我国现实情况看,医生使用他汀的剂量偏小,医生与患者对他汀安全性的顾虑阻碍了他汀的充分使用,这在二级医院等基层单位更为突出,往往达不到他汀标准剂量,或者存在达标后减量用药的情况。有必要澄清人们对他汀安全性的不正确的认识。临床实践中不但应该使用有效的药物,还必须强调需要应用有效的剂量,遵循双有效原则,双有效才是真有效。
　　2、长期达标
　　心血管病是慢性疾病,心血管疾病的防治需要长期的干预,甚至终生的治疗。包括他汀在内的冠心病二级预防药物需要长期使用,长期服药,长期获益。第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究入选对象是服用降脂药物至少2个月以上的患者,没有提供服药的平均时间,从一些资料看,一般服药时间为数月,不能代表患者长期达标的情况。因此,研究所提供的达标率是短期的达标率,对于稳定性冠心病患者而言,他汀对于心血管事件的明显减少、对于患者预后的显著改善,一般需要2年左右的时间。所以,我国患者长期服药达标率更有意义,然而更不容乐观。
　　3、高危人群 强化降脂
　　伴随着循证研究的不断拓展,临床指南的不断更新,降脂治疗的理念不断发展,对他汀的认识也不断深入。建立在循证依据基础上的降脂指南(欧洲指南、美国指南和我国成人血脂异常防治指南)不断下调高危人群LDL-C的降低目标值:“LDL-C低一些更好。”
　　高危人群强化降脂是降脂治疗的趋势。按照美国ATPⅢ最新报告的降脂治疗标准,近2000余例服用他汀类患者的达标率为 36％。其中,低危组、中危组、中高危组、高危组和极高危组达标率分别为86％、79％、66％、39％和23％。由此可以看出,越是心血管事件风险高的患者,达标率越低。而恰恰这部分患者治疗的费用/效益比较好,风险/效益比最好。这些患者需要强化降脂,达到的目标值更低,以取得更大获益。
　　按照ATPⅢ修订版,现有他汀的标准剂量降低LDL-C幅度在30％~40％,他汀剂量增加一倍降脂强度仅增加6％。相当一部分患者使用现有的药物并不能成功地降至目标水平,尤其是对于那些基础LDL-C水平较高的患者,即便使用大剂量的他汀,通常难以将LDL-C降低至50％以上。
　　另外,加大他汀剂量不但会增加患者的经济负担,而且引发人们对大剂量他汀安全性的担忧。由此,ATPⅢ修订版指出,当基线LDL-C>150 mg/dl时,将极高危患者的LDL-C水平降至70 mg/dl是不可能的。对于胆固醇水平不断上升的国人也很难达标。这需要研发新的降脂药物和开辟新的降脂途径。
　　联合降脂―― 一条强化降脂之路
　　他汀类药物以其强效的降脂疗效、显著的预后改善作用和良好的安全性成为降脂治疗的的首选用药,是动脉粥样硬化疾病干预不可或缺的治疗方法。在全球掀起了降脂治疗的他汀革命。然而,单纯依靠增加他汀的剂量不但获得的降脂疗效有限,同时也增加了不良反应发生比例。这无疑增加了治疗的困难。
　　因此,缘于临床深入降脂的需要以及药物降脂疗效和副反应的限制,除了研发新的更强效降脂药物外,降脂药物的联合使用也是降脂治疗的一个发展方向。
　　联合降脂的目的在于:①提高达标率,相当一部分患者使用单一降脂药物不能达标;②充分发挥药物互补协同作用,有利于全面调脂治疗;③减少与剂量相关的不良反应;④减少检测随访次数,方便患者,提高治疗的依从性。
　　理论上不同作用机制药物之间都可进行联合使用。对于严重高胆固醇血症患者,单一用药效果不佳者可采用他汀类+胆酸螯合剂(BAS)、他汀类+胆固醇吸收抑制剂或他汀类+胆酸螯合剂/胆固醇吸收抑制剂+烟酸;存在混合性血脂异常者可使用他汀类+贝特类/烟酸或他汀+树脂/烟酸。以他汀为基础的联合用药成为降胆固醇治疗首选的方案。
　　就降低胆固醇而言,到目前为止,采用他汀+胆固醇吸收抑制剂联合是最佳选择,两种药物双重阻止胆固醇的合成与吸收,不但降脂力度明显增强,而且避免了单用他汀引起的反馈性胃肠道胆固醇吸收增加。他汀剂量增加一倍,LDL-C降低仅6％,而加用胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布,ezetimible)可额外降低LDL-C 18％~25％,相当于他汀剂量经3次加倍后的疗效。
　　另外,胆固醇吸收抑制剂不经过肝脏细胞色素P450系统代谢,未见联用时发生有临床意义的药物间药代动力学相互作用。单用胆固醇吸收抑制剂治疗不需安全性指标的监测。如果与他汀类合用,需要监测肝酶和肌酸激酶等安全性指标。
　　提高血脂达标率――积极推进中国胆固醇教育
　　我国以大医院为主的血脂异常患者尤其是高胆固醇血症患者服药率普遍提高。同时应该清醒地认识到我国目前达标的窘境,尤其是提高高危人群的达标率方面形势更为紧迫。而提高达标率的关键在于提高广大临床医师对血脂认识和规范化降脂治疗的临床实践能力,以及提高广大患者和公众对血脂的认识。
　　在血脂异常的防治中,我们除了拿起具有循证医学证据的降脂药物这一武器之外,决不能忽视生活方式的干预。改善生活方式是最基本的调脂治疗的方法,严格饮食控制、适量运动、减轻体重、戒烟限酒等都会对血脂异常和冠心病防治产生十分有益的影响,这种最廉价和最佳费用/效益比的治疗方式必须得到充分和高度重视。
　　广大医务人员是我国高胆固醇血症防治的主力军。以2007年发布的中国成人血脂异常防治指南为契机,充分运用在胆固醇干预方面获取的临床研究证据,贯彻我国的血脂异常干预指南,对全国临床医生开展系统深入的继续教育,以及对患者和公众的广泛宣传教育,将使我国胆固醇干预和冠心病的防治迈上一个新的台阶。
　　第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究资料还显示,三级医院胆固醇降低程度和达标率高于二级医院,后者甘油三酯达标比例高于前者。大医院往往接受新知识和观念好于中小医院,提示我国胆固醇教育重心应逐步下移,向基层和社区拓展。并探索政府、学术团体、大学和医院的研究机构、相关多个学科的专家和专业工作者、企业和媒体的合作模式。
　　2004年我国政府公布了第四次中国居民营养与健康现状调查,显示我国成人血脂异常患病率为 18.6％,高胆固醇血症2.9％,高甘油三酯血症11.9 ％,低高密度脂蛋白胆固醇血症7.4％。另有3.9％的人血胆固醇边缘升高。估测全国血脂异常现患病人数为1.6亿。我们面临严峻的血脂异常防治形势,面临疾病防控的严重挑战。让我们积极行动起来,迎接与有效应对世纪的挑战,推进中国胆固醇教育。今天达标率的提高,意味着未来心血管事件的减少与医疗费用的节省。而只有今天的辛勤耕耘,才能期待转化为明天的丰硕收获。