一、改变医学史的事件

　　1945年4月12日，二次世界大战结束，雅尔塔会议召开二月后，美国总统罗斯福突发脑出血，经抢救无效去世。在罗斯福总统生前，外界一直认为罗斯福身体健康，精力充沛，他的家庭医生也对总统的健康状况很乐观，总统的突然病逝，犹如“晴天霹雳”，使人们对所谓的“健康”产生巨大的疑问，促使医生们去探索究竟是什么原因导致总统发生了脑出血。在研究罗斯福总统的健康体检资料后发现，自1935年开始，总统的血压就开始升高，后来越来越高，有时血压达260/150mmHg，而且其他检查也发现他存在心脏扩大，蛋白尿等高血压所造成的并发症。1953年，苏共总书记斯大林也因为高血压脑出血黯然长逝。伟人的去世，震惊世界，引起人们对高血压的极大关注，才开始意识到高血压不经治疗，也会致人死亡。因为在此之前，人们普遍认为高血压是一种自然生理现象，是一种可自愈的良性疾病，医生也不主张积极降压治疗，当时推荐一种叫做“坎普纳饮食”的疗法，即单单进食水煮大米加水果，禁止吃肉、吃蛋，摄入少量的盐，严格限制喝水，对于一个正常工作学习的人来讲是一种很残酷的疗法，就相当于前些年某些“神医”所吹嘘的“生茄子疗法”“生土豆汁疗法”和目前仍在流行的“纳豆疗法”，都是坎普纳饮食疗法的翻版，以牺牲个人的生活质量和正常需求为代价，是不可取的。药物治疗只是给予一些镇静、改善睡眠的安眠药，对于严重的高血压采取手术治疗，即切断患者的胸、腹、盆腔的交感神经，是一种风险极高的手术，弄不好可导致截瘫，丧失生活能力。

　　二、高血压的治疗历程

　　从上世纪50年代起，医学界才开始重视高血压的治疗，因为高血压事件越来越普遍，而高血压引起的脑中风、冠心病也越来越常见。50年代初，美国药理学家卡尔.贝耶尔，发明了第一个安全、有效的降压药-氯噻嗪，才使高血压的治疗成为现实可行的事情，这是一个具有划时代意义的事件，使得高血压患者长期有效控制血压成为可能。以上对高血压的认识改变了医学的历史，千百年来，人们一直认为只有身体不适才是疾病，对于高血压的研究使人们知道，有些疾病是悄无声息的杀手，例如糖尿病、高脂血症、肥胖病、癌症早期等，需要我们主动去发现他们。
　　事实上，20世纪80年代前，由于条件限制，可应用的药物很少，各种治疗方案都不足以控制血压，使之正常，评价高血压的手段同样有限，主要依赖偶测血压、心电图、尿常规等简单的方法，所以高血压与心脏血管，肾脏等并发症之间关系的研究进展十分缓慢。由于对高血压的认识仅限于血容量增多，交感神经兴奋，所以主张用大剂量噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪片，每日剂量达50mg以上，非选择性的β受体阻滞剂普奈洛尔，虽然对某些高血压效果明显，但是副反应也随之暴露，例如引起糖耐量异常，胰岛素抵抗，诱发新生糖尿病，严重的电解质紊乱，使糖尿病人的血糖变得不容易控制，还引起血脂代谢异常，高脂血症增多，进而限制了它的应用。直到20世纪70年代末80年代初，肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），钙离子拮抗剂（CCB），高选择性β受体阻滞剂先后问世并应用于高血压的治疗，高血压领域的春天才真正到来。
　　1977年，美国高血压领域的专家学者发布了世界上首部完整描述高血压预防（Prevention），发现（Petection），评估（Evaluation）与治疗（Treatmen）的指南，称作JNCI。此后每4年发表一次JNC指南,截至2014年已发布到JNCVⅢ。早期的指南都严格设定了高血压及并发症的血压目标值，而且制定有理想血压，正常血压，血压高值等需要达到的降压水平，所用降压药具体到第一选择什么，第二选择什么，但是最近发表的指南更加像一个指导性建议，充分发挥医生的临床经验，尊重患者的意愿，结合患者的具体情况，制定个体化治疗方案，在临床实践中更容易操作实施，使广大患者朋友真正受益。
　　三、降压治疗是越低越好吗？-循证回顾

　　Stewart在临床工作中发现，高血压患者的舒张压降到90mmHg以下时，发生心肌梗塞的危险性增加了5倍，研究表明血压下降的过低，会影响心脏的血液灌注，造成心肌缺血性损伤，于是 Stewart在1979年首次提出了高血压治疗中存在“J形曲线”；1987年著名的Craickshank 医生在一组高血压对比研究中也发现，舒张压维持在85-90mmHg时，心血管疾病病死率最低，舒张压小于85mmHg或高于90mmHg，病死率均呈上升趋势，又一次证明了高血压治疗中的“J形曲线”。引起人们广泛关注并热烈讨论，“J形曲线”在临床实践中的实际意义及存在的价值。上世纪80年代末和90年代初循证医学正如火如荼迅速红遍世界各地，任何新理论的提出必须要经过循证医学的验证，为了证明“J形曲线”的存在，有著名的SHEP和INVEST研究，在SHEP研究中，治疗组舒张压低于60mmHg时，心血管不良事件反而增加，分析1736例平均血压为177/77mmHg的高血压患者中，那些接受积极的降压治疗而使舒张压降低5mmHg以上者，脑卒中的危险性增加了14％；INVEST研究是一项针对高血压合并冠心病的大规模，多中心，前瞻性的临床试验，共有22576例患者参与试验研究，样本量较大，又是前瞻性研究，是很有说服力的大型临床试验。美国心脏协会特意在美国2004年医学大会上公布了INVEST研究结果，结果显示：过度降低收缩压和舒张压都会增加冠心病意外事件发生，降压治疗中收缩压和舒张压均存在“J形曲线”。但是上述试验不能完全说明高血压患者是否都存在“J形曲线”，针对这一有争议的问题，1998年由Mansson领导进行了一项更大规模的高血压最佳治疗研究，即HOT研究。该试验的目的是观察在高血压治疗中设定不同的目标血压，看一看不同的血压水平与主要心血管事件之间有没有相关性，参与研究的病例共18790例，平均血压170/105mmHg，患者被随机分至预设的3个不同的舒张压目标组（≤90mmHg，≤85mmHg，和≤80mmHg），比较3组患者心血管疾病的发生情况。但试验结果并没有达到预期的舒张压目标，3组的实际舒张压分别为85.2mmHg，83.2mmHg，81.1mmHg，结果是平均血压为138.5/82.7mmHg时，主要心血管事件下降最明显，并且降至此水平以下也未见主要心血管事件增加。但是由于这3组患者降压治疗后的血压水平太接近，无显著性差别，难以最终确定是否存在J形曲线。
　　那么不支持J形曲线的临床研究也大有人在。例如：降压治疗预防脑卒中再发研究（PROGRESS），是一项多中心，随机安慰剂对照研究，共有10个国家的172个临床中心参加，入选6105例曾经发生过短暂性脑缺血发作或脑中风的患者，他们中有的患有高血压，有的血压正常，观察4年，结果显示治疗组再次发生脑中风的危险性降低了28％，进一步分析发现，联合用药强化降压，再次中风的危险降低43％，当血压降至132/79mmHg和141/83mmHg相比较，血压降低明显者脑中风发生率更低，说明血压越低获益越大，不支持J形曲线的存在。对于循证医学结论我们不能盲从，入选病例的年龄、基础疾病、药物选择都是我们需要认真去了解的，年龄越大越容易出现阳性结果。老年患者心血管疾病的风险就大，就好像一台使用了很多年的发动机，超负荷或长时间运转，随时可能罢工，如果要修理的话，多半是大换零件或做报废处理，你能说是修理工水平差或给你弄坏了吗？同样的疾病入选60岁以上的老年人和40岁的青年人作对比研究可能会得到完全不同的结论。但是要取得相同的心脑血管意外的结果，40岁的年龄组可能需要观察10-20年甚至更长，没有哪个国家的政府和企业有经费和时间来做这种研究。
　　所以，我们对大型临床研究的结论不应该一味吹捧，更不应该盲从，而应该以理性的眼光进行审慎科学的评估。任何研究都不可能是完美的，去糟取精，去伪存真才是真正的科学态度，一味强调降压越低越好，只是高血压临床研究中一部分证据，不能扩展到所有高血压患者。过分强调指南，千篇一律，不管年龄、病程长短、不看伴随的疾病，对所有人群都用同一个目标血压值，肯定不是科学的态度，实践证明过度降低血压、血脂、血糖都是不利的。
　　所以个体化治疗时需要考虑患者的年龄、体重、病程、病情、职业、家族史等多个方面。
　　再看近几年各国高血压指南对血压目标值的修订。2013年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH)，加拿大等国家的指南均指出年龄小于80岁的高血压患者的血压目标值是为小于140/90mmHg，大于或等于80岁的老年人血压目标值定为150/90mmHg。2014年美国成人高血压指南（JNC 8）建议大于60岁的高血压患者血压目标值定为150/90mmHg，他所依据的5个随机对照研究，即SHEP、Syst-Enr，HYVET,JATOS和VALISH，收缩压控制在140-150mmHg时，主要心脑血管事件发生率最低。随着年龄的增长，老年人肾脏和心脑血管、动脉硬化的风险度越来越高，所以保证各脏器有效血液灌注比单纯设定一个死板的目标值更有意义。
　　JNC 8、ESC/ESH，美国糖尿病协会（ADA），欧洲麻醉学协会（ESA）等指南均将高血压伴糖尿病患者的收缩压目标值从原来的小于130mmHg上调到140mmHg，这个结论来源于最近几个大型临床研究，特别是ACCORD研究，该研究结果发现收缩压控制在低于120mmHg的糖尿病患者，心血管病死率反而增加，全因死亡率也明显增多，而收缩压在133mmHg以上者，心血管死亡率反而降低，所以糖尿病人的血压控制也并非越低越好。
　　四、个体化降压治疗策略

　　医学不能算作纯科学范畴，还有社会、人文、经济等因素，有时还需要哲学思维，对一个具体的患者应该辩证的看待，如果他（她）是一个单纯性高血压的青年患者，无其他合并症，10-20年也可能不会有心脑血管事件发生，血压降得低一点对他的预后可能不会产生不良后果；如果是一个高血压同时合并有多种疾病，特别是糖尿病、中风、冠心病等的老年患者，那么他就属于一个高危患者，随时都有可能发生心脑血管事件，血压管理不好，降得过低，就会影响到心脏、肾等重要脏器的灌注，加速不良预后的发生，所以这部分患者J形曲线肯定存在。我们的祖先早在几千年前就提出：任何事物都有一个度，矫枉过正或过犹不及，都会打破人体的平衡，祖国医学认为阴阳平衡是我们不生病的基础，阴平阳秘是人体最佳的平和状态。阴阳一旦失调，疾病即生，所以教条、机械式的理解指南，过度降压，包括过度降糖，过度降脂都是导致平衡失调的原因，反而使病死率增加。对于高龄老人或合并症较多的患者，应该运用辩证思维的临床理念制定治疗方案，遣方用药应该学习中医君、臣、佐、使的用药规则，抓住主要矛盾，药物的使用应该有主次之分，多种药物之间的相互作用应该是相互协同，而不是拮抗，甚至增加毒性，循证医学有时并不适用于所有患者，过分依据循证医学，造成一些医生机械式照搬，对每一种疾病都按照A、B、C、D、E等推荐用药，使得一些老年患者长期服用几十种药物，造成肝肾等脏器长期负担过重，甚至功能不全。
　　循证医学是医学史上最伟大的进步，它开阔了我们的视野，重新评价了我们所采取的诊疗手段是有用还是无用，是否有害，对预后有没有帮助，不良反应如何，对于我们的诊疗活动具有极大的指导作用，适合指南时应该按照指南制定降压方案，不适合指南时，应该在尊重证据，充分利用医生的经验，结合患者的具体情况，同时尊重患者意愿的基础上，采取个体化的降压治疗策略。