胰腺囊肿可分为真性囊肿(先天性囊肿、潴留性囊肿)、囊性肿瘤(囊腺瘤、囊腺癌)和假性囊肿三种。最常见的是胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)，是急性胰腺炎以及胰腺损伤的常见并发症。由于含有多种消化酶的胰液自损伤或坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔因炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿。PPC的囊壁无上皮细胞。

　　1、诊断与鉴别

　　PPC的诊断多不困难，根据病史、症状以及体征即可做出初步诊断。再辅以其他检查，则诊断可以进一步明确。

　　①X线检查：平片上偶见钙化影于胰腺区域。钡餐检查可见胃、十二指肠受压，胃向前推移，十二指肠弧增宽。横结肠可有不固性移位。

　　②B超检查：声像图为一典型的透声暗区，轮廓一般不甚规则，内壁边缘光滑，偶见分叶状，有时在囊内可见散在的小光点。囊肿后壁回声增强。巨大囊肿则常显示周围脏器被向不同的方向推移。

　　③CT检查：为不规则的边缘清楚的低密度阴影。CT值接近水的密度，在-6～+14Hu之间，在CT上PPC与胰腺囊腺瘤要进一步进行鉴别。偶尔可以发现胰腺癌因液化坏死而产生中心低密度阴影要与PPC相鉴别，胰腺癌中心液化坏死，其壁不规则而且较厚，壁的密度亦不均匀。

　　④淀粉酶测定：由于囊液含有大量的淀粉酶，通过囊壁吸收，则血、尿中的淀粉酶可以升高，尤其是在囊肿炎性发作时，血、尿淀粉酶尤为增高。

　　⑤ERCP：可确定囊肿的位置，并有助于与胰癌相鉴别。假性囊肿ERCP表现有囊肿充盈，主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或截然中断，胆总管受压移位，非沟通性囊肿胰管分支受压和局限性分支不充盈。但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通，故胰管造影正常不能否定诊断。ERCP亦可检查有否瘘管存在。但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散，故不宜列为常规检查。

　　⑥选择性动脉造影：对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位。囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形。该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内，较B超和CT更有价值。

　　PPC需与胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic tumor, PCT)、肾盂积水、肠系膜囊肿、多囊肾、左肝巨大囊肿等相鉴别。PPC与PCT临床上不易鉴别，以下几点可助鉴别：

　　①PCT多无胰腺炎和胰腺损伤史，以女性年长者多见，而PPC则多见于青壮年男性，常有胰腺炎和胰腺损伤史。

　　②PCT血清淀粉酶正常，而PPC在急性期常有淀粉酶升高。

　　③B超和CT检查：PCT一般为多囊或有分隔，液性部分和实质部分混合存在，囊壁光整且厚薄不均，有中心性或周边钙化是其特征;与邻近脏器不一定粘连，胰腺其他部位正常。而PPC囊壁厚、不透明，多为单个，无分隔，可与邻近脏器粘连。

　　④PCT行ERCP显示胰管被堵塞或有胰管移位，囊肿与胰管多不相通，但PPC急性期多与胰管相通。

　　⑤PCT血管造影显示囊壁血管丰富或包绕、有肿瘤血管或血管性包膜，而PPC则血管很少或血管受压移位。

　　⑥囊壁活检如有上皮内衬应考虑为肿瘤。

　　⑦如经充分减压，囊肿仍持续存在不缩小，则提示为坚硬的肿瘤壁，且可能为恶性。

　　⑧囊液检查：B超引导下或术中直接穿刺抽取囊内液体测定淀粉酶、CEA、CA19-9以及作细胞学检查，有助于PCT与PPC的鉴别。囊性肿瘤囊液清而粘，淀粉酶正常，而CEA或CA19-9明显升高，脱落细胞学检查有诊断意义;假性囊肿囊液灰白或阴沟水样，淀粉酶含量高。

　　⑨术中探查：囊性肿瘤与邻近脏器少有粘连，常为多囊性，囊壁厚薄不均，囊壁可有钙化，切面为多房性，但不与胰管相通。囊内含有不同浑浊度和粘稠度的液体。假性囊肿常与周围脏器紧密粘连，常呈单腔，囊壁厚度均匀一致，囊液大多浑浊。但确诊仍有赖于术中活检和术后病理检查。最好在术前行穿刺活检或术中再作快速冰冻切片检查，术中活组织检查特别应强调多处取材，方能确定其性质。

　　2、临床分型

　　PPC的分类方法较多，主要是围绕着胰腺管与胰腺囊肿是否交通。通过ERCP检查胰腺管与囊肿交通的约有1/3。Freeny观察胰性积液与主胰管的关系：

　　①囊肿与主胰管不交通;

　　②与近侧开放的胰管交通，远侧胰管梗阻;

　　③与开放的胰管交通亦无胰管梗阻;

　　④与远、近侧胰管交通，但近侧胰管因结石或狭窄而梗阻。

　　D'Egidio(1991)将PPC分为3型：

　　Ⅰ型：伴有急性胰腺炎，囊肿壁成熟或不成熟，ERCP见胰腺管几乎正常。

　　Ⅱ型：伴慢性胰腺炎急性发作，囊肿壁成熟或不成熟，与胰管交通常见，ERCP表现胰管无梗阻，但有慢性胰腺炎征象(主胰管和2级分支有不规则的扭曲及串珠样改变)。

　　Ⅲ型(潴留性)：ERCP见胰管明显狭窄。囊肿与胰管交通，伴慢性胰腺炎，囊肿是成熟的。

　　以上两种分类方法，各有其特点，后一种分类法考虑到囊肿的病程变化，有利于治疗。

　　3、治疗

　　3.1非手术治疗

　　对囊肿形成时间在6w内的急性期病人，囊肿小于6M者，可行药物治疗(主要是抑制胰腺分泌类药物，如思他宁、善宁等)，并动态观察囊肿变化，若囊肿较大也可在B超或CT引导下经皮囊肿穿刺置管引流术，方法简便、安全有效，特别是小儿损伤性PPC效果更佳，即可作为初期治疗，又可经引流管造影了解囊肿的大小和部位，为确定手术方式提供最直接的依据。抽空囊内容物后，再向囊内注入红霉素或无水酒精等药物，可促进囊壁粘连闭合。本法适用于病因明确的早期囊肿且迅速增大有破裂之虞或引起消化道梗阻者，尤其适用于老年不能耐受手术者。

　　3.2手术治疗

　　(1)手术时机：PPC的手术时机至关重要，PPC形成约需2w时间，而囊壁成熟一般需6w时间。手术过早则囊壁“未成熟”，而且有自行消退的可能，手术过晚，则PPC的并发症发生率增加。发病4w～6w的PPC约有25％～70％可自行消散，而发病6w后自行消散者仅5％左右，12w以上者则很难自行消散，且将有80％的病人出现继发症。许多因素影响囊肿能否消退和消退的速度：如囊肿的大小、囊壁的厚度、有无钙化、囊肿与主胰管有无交通、囊内液吸收程度等。一般认为：囊肿壁厚;胰管与囊肿交通;有慢性胰腺炎，囊肿存在的时间过长(>6周)者，一般难以自行消退。胡以则等报告囊肿破裂、出血和感染等并发症的发生率近40％，高于囊肿自然消散率。

　　有作者报道囊肿形成6w内手术者病死率高达60％，而晚期手术病死率仅9％，因此，动态观察囊肿变化，选择最适宜的手术时机是减少并发症和降低手术死亡率的关键。判断囊壁是否已成熟仅根据临床病史和影像学检查不一定完全可靠，血清陈旧淀粉酶(old amylase)的测定能提供可靠依据。陈旧淀粉酶是胰淀粉酶被潴留在囊腔内一定时间后经去氨基而产生的同功酶，该酶的出现，常提示囊壁已成熟，可行内引流手术。术后若该酶仍持续增高则提示囊肿复发或有残囊存留。我们认为除非是囊肿形成的早期、囊壁尚未成熟或囊肿较小者，PPC一般均需采取手术治疗。若囊肿较大或增大迅速有破裂危险及不能排除胰腺囊性肿瘤者更应尽早手术。

　　(2)手术方式：对慢性期病人，如囊肿较大或出现并发症者宜及时行手术治疗，手术方式应根据囊肿形成时间、病期、囊肿大小、部位、数目、有无并发症以及病人全身情况等因素综合考虑而定。

　　①外引流术：分为囊肿造袋术和囊肿置管引流术。囊肿造袋术是将囊壁切口缝合于腹壁，使囊内容物直接引流至体外。偶用于囊壁未成熟但有感染、胰腺脓肿及全身情况较差者或小儿损伤性PPC。此术式可造成大量水、电解质、蛋白质和胰液丢失，对局部皮肤有腐蚀作用，且因有经久不愈的瘘管而需再次手术，故目前已少用。囊肿置管引流术仅适用于6w内的早期囊肿及囊肿合并感染、破裂或出血需行急诊手术者，也可丢失大量胰液、水与电解质，易形成胰瘘和腐蚀性皮炎。外引流术后部分易复发，多因囊液引流不畅，过早拔除引流管所致。我们主张拔管前行多次B超、CT复查或囊腔造影确定囊腔消失后，再试夹管1w，然后逐渐退出引流管，如囊腔经久不闭或伴有胰瘘者可经引流管注入硬化剂或抗生素等促使囊腔粘连闭合。

　　②内引流术：目前被认为是首选的外科治疗方法。适用于囊液淀粉酶含量高者，一般在囊肿形成后6w～12w为宜，可选用与胃、十二指肠、空肠等吻合，要求符合生理、简单可取、引流通畅，且能有效地避免返流。最常用的是囊肿空肠Roux-Y吻合术。吻合口应置于囊肿的最低位，吻合口口径宜大于5cm。但术后可能出现囊肿复发、出血或感染等。行内引流手术时，当剪开囊壁将囊液吸净，并检查囊壁的厚度、光滑度，若厚薄不均要注意有无囊腺瘤或囊腺癌的存在，应快速冷冻切片后再行相应手术。彭淑牖等介绍用序贯式外、内引流治疗PPC。其术式的特点是引流管借道胃腔，从腹壁直接引出。经过胃腔的一段导管无侧孔，囊肿只和外界交通(为外引流)。经过一段时间将引流管拔除后，如有胰瘘存在，则直接流入胃腔而成为内引流。此法要求胃后壁要与囊肿紧密粘连。其引流管的口径为P24之气囊导管或蕈样导管或其他大口径的引流管。③囊肿切除术：理论上是最理想和最彻底的治疗方法，特别是对多发性囊肿，无论内、外引流均有复发可能。但仅适用于胰尾部体积较小而被膜完整者。大囊肿因有炎症并与周围组织粘连紧密，且囊壁周围是其邻近的腹内器官，不可能完全切除，故实际应用受到限制。术中不能排除胰腺囊性肿瘤可能者，应常规切取部分囊壁组织作快速冰冻切片检查，以确定病变性质，如为胰腺囊性肿瘤应行囊肿或合并胰腺部分切除术。④胰腺切除术：常用于胰腺有严重病变或不能排除胰腺囊性肿瘤者，可行胰腺体、尾部切除术、胰尾脾联合切除术、胰腺次全切除术或胰头十二指肠切除术。

　　(3)其他引流方法：

　　①经皮抽吸与经皮置管引流：在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内液体，约于30％病人可使囊肿消失。缺点是液体可再集聚，需反复抽吸。在针刺抽吸时，经皮置入引流管，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无液体流出时，往往意味着瘘管的闭合，可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿，有效率67％～91％。为了防止感染，引流管应反复冲洗。此法操作简单，创伤小，并发症少，值得推广应用。但对囊壁较厚、囊腔与主胰管相通、囊肿已侵犯较大血管导致大出血或囊肿已破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎者不宜使用。

　　②内镜囊肿肠吻合术(ECE)：ECE有两种形式，一种是内镜囊肿胃吻合术(ECG)，一种是内镜囊肿十二指肠吻合术(ECD);亦有少数经内镜放置支撑内引流管(Stent)。适应症是经CT检查或钡餐检查，证实胃或十二指肠被囊肿压迫而且接触十分紧密，即囊肿和胃或十二指肠有紧密的粘连或囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm者，在内镜下通过电刀或激光烧灼切开胃或十二指肠与囊肿壁而形成一“吻合口”。亦有人用经内镜置鼻囊管、囊肿胃支撑内引流管的报道。有人主张取经十二指肠乳头途径，通过vater壶腹将导管置入假性囊肿内。杨秀疆等报道超声内镜下穿刺法引流治疗PPC取得成功。梁中骁等开展了腹腔镜下手术治疗PPC。也有人报道用双“J”导管、双猪尾巴导管治疗的经验。