术后循环障碍(postoperative circulatory disorder，PCD)是指外科病人手术后由于各种原因导致机体全身或局部有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，引起机体重要脏器的功能受损，从而产生一系列的病理生理变化和临床表现。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮存于肝、脾的血窦中或滞留于毛细血管中的血量。机体的有效循环血量取决于充足的血容量、有效的心搏出量、完善的周围血管张力和血管的通畅性等因素。当其中任何一个因素发生变化，超出机体的代偿能力时，就可导致有效循环血量的急剧下降，造成机体器官和组织氧合血液灌流不足，细胞严重缺氧，代谢紊乱和细胞功能受损。术后循环障碍引起的组织灌注不足，最终也可发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。

　　一、术后循环障碍的分类

　　(一)按病因分类：术后循环障碍按其发生原因可分为：低血容量性、感染中毒性、创伤性、心源性、神经源性、过敏性等类型。

　　(二)按部位分类：术后循环障碍按其发生部位可分为：术后全身性循环障碍和术后区域性(局部性)循环障碍二大类型。

　　二、术后循环障碍的病因

　　(一)术后全身性循环障碍的病因：引起术后全身性循环障碍的病因较多，常见者有以下几种。

　　1、血容量严重不足：外科病人围手术期极易发生血容量不足，其原因有：

　　①术前缺水未得到及时纠正：如急性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症急性胰腺炎等病人术前体液大量丢失，如果术前或术中未及时予以纠正，术后势必出现血容量不足。

　　②术前有大量失血史：如各种创伤病人、消化道大出血病人或胆道大出血病人等，因需急诊手术，术前未能及时彻底纠正血容量。

　　③术中出血量大，手术时间长，水分大量蒸发：腹部大手术，如胰头十二指肠切除术，病人往往有深度黄疸，凝血功能障碍，术中创面易渗血。因手术创面大，腹膜后淋巴循环丰富，手术野渗出量甚多。若术后液体输入不足，即可发生急性血容量不足。

　　④术后急性大量出血：如术后手术创面大出血、腹腔内大出血或消化道大出血等。

　　⑤术后腹腔引流或胃肠减压等引起体液额外丢失，而输液时又未能将这部分液体及时补充。此外，大手术除出血外，组织损伤后大量体液渗出、细菌污染或神经因素等，均是发生血容量不足的因素。

　　2、术后感染或中毒：术后感染可由多种病原体及其毒素引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体或立克次体等，其中以革兰阴性细菌为多见，如脑膜炎球菌，大肠、变形、绿脓、克雷白、痢疾杆菌等。亦可见于革兰阳性菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及产气荚膜杆菌等。近年来，临床又发现一种和金黄色葡萄球菌产生毒素有关的疾病，这些金黄色葡萄球菌为非侵袭性的，在粘膜表面形成集落，其产生的毒素吸收入体内可引起中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS)，临床突出表现为微循环灌注不足。此外，绞窄性肠梗阻或弥漫性腹膜炎等手术后，大量毒素被吸收入血，也可引起机体严重的中毒性反应。

　　3、术后心脏功能不全：老年外科病人，特别是术前有心脏疾病者，由于手术创伤、麻醉等影响，可诱发急性心肌梗塞，甚至引起急性心功能不全。如患有严重心律失常、心包填塞、肺动脉栓塞等，使左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足，导致心输出量锐减。此外，围手术期输液速度过快或输液量过多，也可引起急性肺水肿。

　　4、神经源性因素：由于手术创伤、麻醉等刺激或手术后留置持续硬膜外镇痛泵等影响，可引起强烈的神经反射性血管扩张，周围血管张力锐减，导致有效循环量相对不足。

　　5、过敏性因素：围手术期使用某些药物、异体蛋白或血浆等，有时可使机体发生过敏反应，导致全身血管骤然扩张，引起术后循环障碍。

　　6、其他因素：如病人对手术极度恐惧、过度疲劳、术前饥饿、低血糖、脱水、中暑或受寒等因素也可影响病人，引起术后循环障碍。

　　(二)术后区域性循环障碍的病因：术后区域性循环障碍除了受全身性循环障碍的病因影响外，还常常与局部脏器的血流量减少和局部脏器组织缺氧有关。如严重创伤或腹部大手术后并发腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)，可引起胸、腹腔脏器循环障碍;术后门静脉系统血栓形成可引起肝脏或肠管循环障碍;术后静脉血栓脱落引起的急性肺栓塞，可导致肺循环障碍;术后长期卧床病人引起的下肢深静脉血栓形成，可导致术后下肢循环障碍;原发性肝癌病人术后出现门静脉癌栓形成，也可引起肝脏循环障碍。

　　三、术后循环障碍的脏器损害

　　术后循环障碍的内脏器官损害除可因术后全身性循环障碍引起外，也可因术后区域性循环障碍所致，或因后者而加剧。术后循环障碍严重时，可出现多种内脏器官功能不全现象，称为多器官功能障碍综合征(MODS)，并可进一步发展为多器官功能衰竭(MOF)。脏器损害的发生，与术后循环障碍的原因和持续时间的长短有密切关系。短暂的术后低血容量性循环障碍，一般较少引起脏器的损害，但如果循环障碍持续时间超过一定时限，则很容易引发脏器的功能损害。

　　(一)肺：术后全身性循环障碍可引起肺部血流灌流减少，当循环障碍并发弥散性血管内凝血时，可造成肺部微循环栓塞，此时如大量输入库血，因其含有较多的微聚物，也可加重肺部微循环栓塞。术后区域性循环障碍如下肢静脉血栓脱落也可引起肺栓塞，肺部缺血缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液气界面的表面张力升高，促使肺泡萎陷，引起肺不张，此时肺部毛细血管内血液不能进行有效的气体交换，肺泡通气量与肺毛细血管血液灌流量的正常比例(通气/灌流)为0.8，肺循环障碍时，萎陷的肺泡不能正常通气，而一部分尚好的肺泡又得不到良好的血液灌流，以致通气/灌流比例失调，无效腔通气和静脉混合血增加，肺内右、左分流增加，使低氧血症更为严重，临床上即可出现进行性呼吸困难的一系列症状，此时可由急性肺损伤(acute lung injury,ALI)迅速发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，表现为术后严重循环障碍经积极抢救，循环趋于稳定和病情好转后，病人却出现逐渐加重的呼吸困难，ARDS是术后循环障碍病人死亡的主要原因之一。

　　(二)心：心脏冠状动脉灌流量的80％发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β受体占优势，在术后全身性循环障碍代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入术后全身性循环障碍失代偿期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量明显减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外，低氧血症、代谢性酸中毒和高钾血症等因素，也可引起心肌损害，心脏微循环内血栓形成，可引起心肌局灶性坏死，严重的心脏冠状动脉梗塞则可进一步发展为急性心力衰竭。

　　(三)脑：术后全身性循环障碍病人因动脉压过低使脑血流量减少。脑内小动脉的平滑肌舒缩受血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响，当二氧化碳分压升高或酸中毒时，脑血流量可增加。但该调节机制需要机体维持一定的心排出量和平均动脉压才起作用。因此，持续性低血压可引起脑的血液灌流不足，导致毛细血管周围的脑胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起急性脑水肿和颅内压增高，严重者可发生脑疝或昏迷。术后区域性脑循环障碍如脑梗塞等，可有短暂性脑缺血发作，如头昏、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生。而由栓子所致者，多无前驱症状、起病急骤。脑梗塞一般很少出现严重的意识障碍和颅内高压等症状。

　　(四)肾：术后早期全身性循环障碍即可引起肾血流量不足，此时机体抗利尿激素和醛固酮分泌增多，可引起肾前性少尿。如果循环障碍时间短，经及时积极的输液治疗血压得到恢复后，肾功能多能恢复。若术后循环障碍持续时间长，肾缺血时间超过3小时以上，即可发生肾实质损害，严重时并发急性肾功能衰竭。当重症急性胰腺炎或肠梗阻等术后并发腹腔室隔综合征，造成术后腹腔区域性循环障碍时，也可加重肾脏的循环障碍。术后循环障碍并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，还与某些物质如血红蛋白、肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞以及毒性物质对肾小管上皮细胞的损害等因素有关。

　　(五)肝脏：肝脏的总血流量约占心输出量的1/4，正常人可达1500m1/min。术后循环障碍时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流量明显减少。门静脉高压症病人术后常可并发门静脉系统血栓形成，门静脉血液淤滞，可加重肝脏循环障碍，引起肝脏缺血、缺氧。此时肝窦和中央静脉内可有微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大片肝坏死，使肝脏功能严重受损，肝脏代谢功能不全，导致急性肝功能衰竭。

　　(六)胃肠：由于肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体密度比其他部位高，因此对血管加压物质的敏感性高，严重术后循环障碍时肠系膜上动脉血流量可减少70％。胃肠道缺血、缺氧，可引起胃肠粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障功能受损易发生肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，即引起肠道细菌或内毒素移位，导致肠源性感染，这是造成术后MODS的重要原因之一。

　　四、术后循环障碍的临床表现

　　(一)术后全身性循环障碍的临床表现：即为休克的表现，早期意识清楚，中枢神经系统兴奋性增高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋。继而因大脑缺氧可有表情淡漠或烦躁不安，严重时，意识逐渐模糊，甚至昏迷。病人皮肤和粘膜苍白、潮湿，心率加快，呼吸快速，发绀，尿量减少。末梢血管充盈不良，周围静脉萎陷，四肢厥冷。由于心肌缺氧、收缩乏力，脉搏无力，桡动脉、足背动脉等外周动脉搏动摸不清。由于缺氧和酸中毒，病人呼吸加快加深，可出现呼吸性碱中毒。严重者意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀，血压测不出，少尿或无尿。尿量减少早期多为肾前性，因血容量不足、肾血液灌流不良所致，后期可因肾损害所致。进一步发展为弥散性血管内凝血，可出现皮肤粘膜瘀斑或消化道出血。如病人出现进行性呼吸困难、经吸氧而不能改善者，应考虑并发ARDS可能。

　　(二)术后区域性循环障碍的临床表现：主要表现为区域性脏器的功能异常。如术后肺栓塞引起肺循环障碍时，临床表现为突发呼吸困难、胸痛和咯血，称之为肺梗塞三联症。也可有惊恐，咳嗽，晕厥，多汗，紫绀，濒死感，低血压休克，右心衰竭，低热等。体格检查发现患侧膈肌上移，气管移向患侧，叩诊浊音，可闻及哮鸣音和干、湿罗音,胸膜摩擦音，肺动脉第二音亢进等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动增强，是右心功能不全的重要表现。

　　术后心肌梗塞表现为突然发作心绞痛，伴有恶心、呕吐，大汗，心动过缓，急性心功能不全，严重心律失常或血压有较大波动，如心绞痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，甚至昏厥者，提示为心源性休克，也可出现急性心力衰竭等表现。心电图显示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。术后脑梗塞主要表现为局灶性脑功能缺失的征象，如颈内动脉梗塞的同侧单眼失明或Horner氏综合征，对侧偏瘫;大脑中动脉梗塞时对侧完全性偏瘫，感觉障碍，同侧偏盲等;小脑后下动脉梗塞出现眩晕，恶心、呕吐，声音嘶哑，吞咽困难，同侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。

　　术后肝脏循环障碍病人，可有厌食，恶心，乏力，腹胀，眼白和皮肤黄染等表现，严重者可有腹水或肝性脑病等表现，实验室检查可有肝脏酶学和血清胆红素升高，血清白蛋白降低，凝血酶原时间延长等。术后胃肠道循环障碍病人可有腹胀，腹痛，恶心、呕吐，严重者可有呕血、黑便或腹膜炎等表现。术后下肢循环障碍主要表现为患肢肿胀，压痛，僵硬，色素沉着或浅静脉曲张，行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。术后腹腔室隔综合征病人可同时有心、肺、肝、肾和胃肠道等脏器功能障碍的临床表现。

　　五、术后循环障碍的诊断与监测

　　外科病人术后早期如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小或尿量减少等症状者，即应考虑有术后循环障碍的可能。术后循环障碍的早期诊断依据是：

　　①血压升高而脉压差缩小;

　　②心率明显增快;

　　③口渴;

　　④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端冰凉;

　　⑤皮肤静脉萎陷;

　　⑥尿量减少(25～30ml/h)。若存在下列征象时，则可确诊为休克：

　　①收缩压<10.7kpa(80mmHg)，脉压<2.7kpa(20mmHg);

　　②有组织血流灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦躁不安、肢体湿冷、皮肤苍白或发绀等;

　　③尿量明显减少(<25ml/h);④出现代谢性酸中毒，动脉血乳酸测定大于2 mmol/L。但是，临床医师更应该重视加强对外科病人术后的各项监测，以便及早发现术后循环障碍，及时去除病因、及时改善循环障碍。

　　(一)一般监测

　　1、意识状态：可反映脑组织的灌流情况和全身循环状况。如病人意识清晰，对外界刺激的反应灵敏，精神状态好，表示循环血量已充足;反之，如病人表情淡漠，不安，谵妄，嗜睡或昏迷，则多提示脑组织因循环血量不足而发生脑细胞功能障碍。

　　2、肢体温度与色泽：可反映机体体表灌流情况。四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，表示存在肢体组织明显灌注不良。

　　3、血压：术后血压逐渐下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉压差小于2.67kPa(20mmHg)是术后循环障碍的证据;如血压回升，脉压差增大，表明机体循环状况良好。但需注意，血压并不是反映循环障碍最敏感的指标，更不能以单次测量的数值定论，而应强调定时测量与动态比较。虽然术后血压变化有重要的参考价值，但不能以血压下降作为诊断术后循环障碍的唯一标准。因为血压只能反映心输出量和周围血管阻力，不能代表组织的实际灌流情况。在出现术后循环障碍的代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而导致脉压缩小。失代偿时，病人才出现血压下降。由于血容量不足，回心血量下降，心率代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。

　　4、脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压仍低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示循环已改善。休克指数[脉率/收缩压(以mmHg计算)]可以帮助判断有无休克及休克程度。休克指数在0.5以下，表示无休克;超过1.0～1.5，表示存在休克;在2.0以上，表示休克严重。

　　5、尿量：可反映肾血流灌流情况。尿量少于25ml/h，尿比重增加，表明存在肾血管收缩或血容量不足;血压正常，但尿量仍少，尿比重降低，则可能已发生急性肾功能衰竭;尿量稳定在30ml/h以上时，表示循环状态良好。但判断该指标时应注意有无使用渗透性利尿剂、有无颅脑外伤后的尿崩现象，有无尿路损伤导致的少尿和无尿等情况。

　　(二)特殊监测

　　1、中心静脉压(CVP)：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能的关系。CVP正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血压时，CVP低于0.49kPa(5cmH20)时，表示血容量不足;CVP高于1.47kPa(15cmH20)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;当CVP高于1.96kPa(20cmH20)时，则表示有充血性心力衰竭。临床上通常进行连续测定，动态观察其变化趋势。

　　2、肺毛细血管楔压(PCWP)：肺毛细血管楔压正常值为0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，肺动脉压(PAP)正常值为1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，借此可反映肺循环的阻力情况，而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力，因此PCWP较CVP更为敏感。PCWP低于正常值表示血容量不足，PCWP增高表示肺循环阻力增加，肺水肿时PCWP可超过4.0kPa(30mmHg)。当PCWP增高，而中心静脉压无增加时，即应避免输液过多，以防引起急性肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。

　　3、心排血量(CO)与心脏指数(CI)：心排血量是心室每分钟输出的血液量。心排血量=每搏输出量×心率。正常人安静时为5～6L/min。心排血量是衡量心脏泵血功能的重要指标。右心漂浮导管“热稀释法”被公认是检测心排血量的“金标准”。但该方法属有创性监测法，现已有被无创血流动力学监测所替代的趋势。术后循环障碍时，心排血量一般都降低，但在高排低阻型休克时可升高。如以单位体表面积(平方米)计算心输出量,称为心脏指数，中等身材的成年人体表面积约为1.6～1.7平方米,安静和空腹情况下心输出量约5～6L/min,故心脏指数约为3.0～3.5L/(min.m2)。

　　4、动脉血气分析：可反映肺换气情况及酸碱平衡情况，以了解术后循环障碍的严重程度。

　　5、动脉血乳酸盐测定：正常值为1～1.5mmol/L。一般说，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。危重病人可达到2mmol/L。有报道动脉血乳酸盐浓度超过8mmol/L者，病死率几乎达100％。

　　6、胃肠粘膜内pH值(intramucosal pH，pHi)测定：能够反映胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害,同时还能够反映全身组织的氧合状态,对评估胃肠道粘膜内代谢情况，评估复苏效果均有一定价值。pHi的正常范围为7.35～7.45。

　　7、弥散性血管内凝血(DIC)的实验室检查：

　　①血小板计数低于80×109/L;

　　②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;

　　③凝血酶原时间较正常延长3秒以上;

　　④3P试验(血浆鱼精蛋白副凝固试验)阳性;

　　⑤血涂片中破碎红细胞超过2％。上述五项检查指标中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状或出血倾向者即可诊断为弥散性血管内凝血。

　　(三)术后区域性循环障碍的脏器功能监测

　　1、肝功能测定：对术后并发门静脉血栓形成或门静脉癌栓引起肝脏循环障碍者，应检测肝功能变化，如测定血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、转氨酶等指标，并进一步做B超、CT、MRI或CTA、MRA等影像学检查，观察肝功能情况和肝脏循环状态。

　　2、肾功能测定：对术后出现腹腔室隔综合征的病人，除了监测心、肺、肝、胃肠等功能外，更要检测肾功能的变化，如测定血尿素氮、肌酐，测定血清电解质，如血钾、血磷、血钙等测定。并常规进行动脉血气分析和尿液常规检查。

　　3、胃肠功能测定：除上述的胃肠粘膜内pH值(pHi)测定外，由于胃肠道功能的多样性和复杂性，尚无统一的监测标准，主要观察有无胃肠道吸收和蠕动障碍，内镜检查有无胃肠粘膜糜烂或出血，有无粘膜屏障功能损害等。同时应使用影像学等方法检查排除有无坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔等外科急腹症。应用彩色多普勒、CT增强扫描或MRA等观察肠系膜动静脉有无血栓栓塞等情况。

　　4、呼吸功能测定：除了解呼吸频率、有无干、湿性罗音等情况外，动脉血气分析可反映肺换气情况及酸碱平衡的情况，以了解肺循环障碍的严重程度。胸部X线摄片或CT检查可观察两肺纹理改变及肺间质有无水肿、肺有无实变阴影等。肺动脉造影是目前公认的诊断肺栓塞的金标准，具有较高的敏感性及特异性，肺动脉造影重要征象有：

　　①血管腔内充盈缺损;

　　②肺动脉截断现象;

　　③某一肺区域血流减少等。但该方法为创伤性监测方法，一般应先选用CT增强扫描或MRA等非创伤性检查方法。

　　5、其他监测：对术后脑梗塞病人可做颅脑CT、MRI检查;对术后心肌梗塞病人可做心电图检查和冠脉造影等检查;对术后下肢静脉血栓形成者可做彩色多普勒检查、CT增强扫描、下肢静脉造影等检查。此外，尚可做血液D二聚体测定，D二聚体是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤维蛋白溶解过程标记物，在血栓栓塞性疾病时因血栓纤维蛋白溶解使其血中D二聚体浓度明显升高，故D二聚体测定是术后血栓栓塞性疾病的常用实验室检查指标之一。