下肢静脉曲张性溃疡(variceal ulcer of lower extremities，VULE)是临床常见的周围血管病，好发于小腿下段，尤以内踝部居多。下肢静脉高压及交通支瓣膜功能不全所引起的血液反流，是造成VULE的主要原因。腔镜深筋膜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforating surgery，SEPS)及静脉腔内激光治疗( endovenous laser treatment , EVLT)具有微创、安全、治疗彻底等特点，已成为处理下肢交通支静脉及浅静脉反流的重要手段。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料 2007年1月至2008年12月，我院收治下肢静脉曲张合并静脉性溃疡患者27例(29条患肢)，其中男17例(19条)，女10例(10条)，年龄40~81(56±10.6)岁。下肢浅静脉曲张病程6~50(15.4±9.3)年，溃疡病程1~10(3.8±1.2)年。均表现为小腿有明显浅静脉曲张、色素沉着、及活动性溃疡(C6级)，溃疡直径约1~10cm大小。初次治疗21条，传统手术后复发6条，硬化剂注射治疗后复发2条。所有患肢均经下肢顺行静脉造影或彩色多普勒超声探查提示深静脉主干通畅，排除深静脉血栓。

　　1.2治疗方式

　　1.2.1 SEPS手术方法 硬膜外麻醉后，平卧位，抬高患肢l0~l5°。消毒术野、铺巾。屈膝，在胫骨粗隆下6 cm，胫骨内侧3~4 cm作1.0cm左右横切口，切开深筋膜，钝性分离筋膜下间隙，置入Trocar及腔镜，充气，维持压力在12～15 mmHg。在第一切口内下侧3~4cm处做一约0.5cm切口置人Trocar，插入分离棒，在腔镜引导下，分离深筋膜下疏松结缔组织，向前达胫骨，向后达中线，直至靠近内踝。游离交通静脉，使用电凝钩烧灼、电凝止血后离断，对直径大于3mm血管可用钛夹夹闭后再离断。一般术中可见交通支静脉3~6条,交通支多位于近胫骨内侧,且靠近溃疡处多较粗大。将小腿深筋膜下的交通支静脉逐一离断后，撤出器械，驱走C02，缝合切口，结束SEPS手术。

　　1.3.2 腔内激光治疗方法 在患肢内踝处以18G套管针穿刺大隐静脉，插入超滑导丝，导入5F血管造影导管，撤出导丝，置换600μm激光光纤。个别穿刺不顺利者，可经皮肤小切口(0.5cm)行大隐静脉切开插管。连接ARC.Surgilas半导体激光治疗仪，将光纤顶端置于腹股沟韧带下1~2 cm处。根据指示光点位置，高位结扎大隐静脉根部。以间断脉冲模式，设定发谢功率为12W，以0.5~1.0 cm/s速度行大隐静脉主干腔内渐行渐退激光治疗，直至穿刺处取出。当小腿静脉迂曲严重或硬化剂注射后导致大隐静脉主干节段性闭塞时，如无法一次性将光纤导入预定位置，则采用分段切开后激光灼闭。小腿的分支曲张静脉则采用多点穿法，引入光纤，设定功率为10W灼闭。明显扩张的静脉团则予小切口剥除，切口均采用可吸收缝线皮内缝合。刀片刮除溃疡表面坏死组织，碘仿纱条包扎创口。术后沿大隐静脉行径予弹力绷带加压包扎，72h后解开弹力绷带改穿医用弹力袜3个月。

　　2、结果

　　患肢下肢酸胀及沉重感逐渐减轻，局部瘙痒及创面疼痛缓解，曲张静脉支及静脉团消失，切口均一期愈合。术后2~3天溃疡面渗出逐渐减少，肉芽组织生长，患者于术后4~10 d出院,出院后继续门诊或当地换药, 其中2例溃疡直径达10cm的于术后1周行自体皮肤植皮术，溃疡均于1~4周内愈合。全部病例随访4~18个月，无静脉曲张形成及溃疡复发，部分病人术后1个月内自觉皮下条索状牵拉感;4例有小腿内侧皮肤麻木感，于3个月内消失。

　　3、讨论

　　下肢静脉性溃疡多由深、浅静脉和交通支静脉功能不全引起，其中交通支静脉功能不全与溃疡发生的关系最为密切。一方面，在发生浅静脉反流时，如交通支静脉功能正常则向深静脉系统的血流增多，引起静脉高压，深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全。另一方面，如交通支静脉功能不全，则下肢静脉血液向浅静脉反流引起小腿静脉淤血，局部微循环改变，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡。传统大隐静脉高位结扎加抽剥术常不能将全部交通支抽断，未能有效解决交通支倒流，常导致术后溃疡不愈或复发。而开放性筋膜下交通静脉结扎术( Linton 手术) 创伤大，且术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和切口感染等并发症，故其应用受到限制。1985 年Hauer 等首先将腔镜技术引入下肢静脉的治疗( SEPS 术)，因其在远离病变部位的皮肤上作切口，应用内镜技术离断交通支静脉，有效地解决了术后切口并发症的难题。与Linton手术相比，SEPS手术切口小、创伤轻，远离病变皮肤，能有效地降低切口并发症;术中可清晰显示交通支，离断结扎准确可靠，术后溃疡愈合快。

　　王文统等通过多普勒超声技术对105例168条下肢静脉性溃疡患肢的下肢静脉系统进行检测，发现有162条(96％)存在浅静脉反流，可见浅静脉反流在静脉性溃疡的形成中起着十分重要的作用。浅静脉曲张治疗最新的微创方法之一是静脉腔内激光治疗(EVLT) ，其主要原理是通过静脉腔内光纤输送激光,导致光纤周围的血红蛋白吸收能量,产生蒸汽气泡,引起内膜广泛的热损伤和收缩,最终导致静脉闭塞、纤维化和被吸收,从而达到治疗的目的。这种手术具有安全可靠,创伤小,术后恢复快,无瘢痕,曲张静脉复发率低等优点,已替代传统手术。本组病例在SEPS手术的同时均联合采用EVLT治疗浅静脉曲张，对于传统手术复发的病例也同时使用激光处理大隐静脉残留主干，术后下肢酸胀及沉重感逐渐减轻，局部瘙痒及创面疼痛缓解，所有患肢溃疡均于手术后1～4周内愈合。全部病例随访4～18个月，无静脉曲张形成及溃疡复发，可见此两种微创治疗方法联合应用可取得更为满意的临床效果。

　　总结本组病例的操作体会，我们认为应注意：

　　(1) SEPS 术切口选择是手术顺利实施的关键。们将第一切口选择在胫骨粗隆下6 cm，内侧3～4cm，第二切口则位于第一切口下内侧3～4cm，这样切口远离胫骨嵴，有利于深筋膜下间隙分离及术中腔镜调整，以充分暴露术野。切忌在胫骨前方或外侧作切口,因为这容易导致手术后切口愈合不良和难以暴露交通支静脉。

　　(2) 交通支静脉的处理应“悬空”操作，避免副损伤。特别是采用电凝、电灼时，如直接接触肌肉、深筋膜及皮肤可造成局部组织损伤，更不可在视野不清时盲目烧灼。

　　(3) 对于溃疡直径较大者，术后经局部换药处理，肉芽组织新鲜后，可施行自体游离植皮术，以加快溃疡愈合速度。

　　(4) 先处理交通支再处理浅静脉。因下肢浅静脉的处理有损伤深筋膜的可能，使SPES操作时术野不清晰或漏气形成皮下气肿，以及将皮肤潜在的污染带至深筋膜下，造成筋膜下感染。

　　(5) 深筋膜下注气压力不要过高，一般不超过15 mmHg，否则可增加皮下气肿及气栓的风险。出现较大静脉出血时，应及时终止操作，排出气体，以防气体栓塞。

　　(6) EVLT术中撤出光纤时应压迫已治疗的大隐静脉，更好地使静脉内血栓形成，但应避免压迫发光点，以免击穿静脉壁引起皮下出血或瘀斑。

　　(7) 小腿的分支曲张静脉所用激光功率要适宜(约10W)，否则可能会损伤小腿内侧皮神经引起麻木及局部皮肤烫伤。

　　(8) 术后使用弹力绷带加压包扎，防止静脉曲张复发;同时按摩腓肠肌以预防深静脉血栓形成。

　　总之，腔镜深筋膜下交通支离断术联合静脉腔内激光治疗可有效地阻断浅静脉系统及交通支静脉系统的异常反流，治疗下肢静脉曲张性溃疡创伤小、操作简便、安全可靠、疗效确定，有较好的临床应用价值。