2008年10月至2011年2月我科对胸腰椎骨折没有神经症状的脊柱不稳定患者采用后路经皮穿刺空心椎弓根螺钉内固定，术中操作简单，术后即刻效果良好。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料 26例患者，男16例，女10例，年龄22-63岁，平均42岁。胸11、12骨折7例，腰1骨折12例，腰2骨折5例，腰3骨折2例。受伤原因：高处跌落13例，其中2例合并骨盆骨折，2例合并血气胸，1例合并左侧桡骨骨折，车祸11例，其中合并胫腓骨骨折2例，合并脾破裂2例，其他2例，所有患者Denis三柱分型均为不稳定骨折，后路复位固定手术指征明确。

　　1.2术前准备 所有患者术前均常规行骨折椎体的CT检查和脊柱的MRI检查了解椎管内占位情况以及脊髓、后纵韧带损伤情况。合并血气胸患者保留胸腔闭式引流管，术后复查胸部CT后根据情况拔除，合并其他骨折患者一期行骨折切开复位内固定。

　　1.3 手术方法 常规俯卧位,胸部和髋部垫枕,腹部悬空,利用体位复位。首先给予大致的体表定位，并放置体表定位克氏针4枚，克氏针长度上下左右应粗细不一，方便透视后识别，透视病椎上下椎体，并标记体表投影，向外侧偏斜25px左右，两侧上下同时植入穿刺，透视确认正位穿刺针位于“猫眼”上、外方，透视侧位穿刺针位于椎弓根上方。

　　穿刺针进入椎体前柱，植入导针，透视确认导针位置，选择合适长度空心螺钉植入，撑开复位，透视确认病椎复位，螺钉位置正常。放置连接杆，冲洗缝合皮下皮肤。

　　1.4 术后处理 术后除给予对症处理外，合并其他部位骨折患者给予适当延长卧床时间。不合并其他部位骨折的患者术后第2天开始四肢肌肉的主动锻炼，术后3天开始在能忍受的状态下行腰背部肌肉锻炼，3周后佩戴胸腰支具行功能锻炼。支具保护3月。

　　1.5 随访内容 术后常规X线片，采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)、功能障碍指数(ODI)、Cobb角等评定疗效。

　　2、结果

　　所有患者均顺利完成手术操作，无切口感染、神经根或者脊髓损伤等并发症。平均手术时间(60±15)min，平均术中出血(85±10)ml。随访时间28月～32月，平均24月，术前VAS评分(7.8±1.1)分，术后第3天(2.0±0.6);术前Cobb角为(40.1°±3.5°)，术后Cobb角为(6.3±3.6，P<0.05) ，术后1月ODI评分 8.0±0.6，术后椎体前缘高度及后凸畸形得到矫正。

　　术后平均14月取出内固定，无内固定断裂患者，内固定取出术后复查X线Cobb角为7.8±1.4°，高度无明显丢失，取出内固定术后1周ODI评分6.5±0.8。

　　图示:

　　植入导针 穿刺针穿刺

　　2手术开始利用克氏针定位体表穿刺点 1手术开始利用克氏针定位体表穿刺点(1)

　　女性，37y，腰2压缩性骨折，术前x线 植入椎弓根螺钉后透视

　　术后1年18月取出内固定术后x 线片 术后1年X线片

　　术后皮肤切口外观 术后X线片

　　3、讨论

　　3.1 脊柱外科医师在临床工作中经常会碰到创伤性腰椎骨折的病例，部分病人损伤程度较轻，没有神经症状，但患者的影像学检查椎体有轻度的压缩同时CT扫描可见椎体的前、中、后三柱存在不同的损伤，属于不稳定损伤需要手术干预;

　　但切开复位治疗该类患者手术操作相对简单，但常规后路开放复位需要广泛的剥离，以及肌肉剥离后但术后出现往往表现为腰部无力、疲乏, 部分患者不能胜任重体力劳动等，其原因多数学者认为是因为脊神经后支受损导致椎旁肌的失神经支配萎缩所致。为减少这种损伤，国内外很多学者尝试对这类患者利用微创的手术方式，植入椎弓根螺钉达到撑开、复位、固定并取得很好的疗效。

　　国外Mathews，Lowery等[4, 5]最先应用这类技术治疗胸腰椎骨折，并指出这类技术具有切口小，术中术后出血少，对腰背肌肉损伤小的优点。国内周跃、池永龙等;最早把该类技术应用于临床并推广。我科在2005年在尸体解剖的基础上研究经皮椎弓根钉固定的解剖学特点，选择部分病例使用经皮穿刺技术治疗胸腰椎骨折取得成功并大量临床应用，随着内固定器械的发展，该类技术的应用被提高到新的高度。

　　传统的经皮穿刺技术由于椎弓根螺钉为实心，不能安放导针，拧入螺钉时需要清理开口周围的肌肉组织显露出椎弓根入口，同时在拧入螺钉的过程中可能导致螺钉的错误入路，需要借助显露装置或者使用辅助通道系统。

　　另外在操作的过程中不能双侧同时操作，每次植入螺钉是需要正侧位透视确定椎弓根螺钉的位置，术者和病人都要经受几十次的照射，术者长期受X线照射可能会对血液系统和其他脏器组织产生损伤，严重影响医护的身体健康。而采用空心椎弓根螺钉双侧同时操作不仅可以节省手术时间并且术者和患者只需要很少几次C臂照射即可完成。

　　本组患者早期最长时间75分钟，后仅仅需要需要30分钟即可完成，透视的次数也较明显减少，只需要在体表定位-穿刺针正侧位-导针植入-椎弓根螺钉植入-撑开复位后了解复位情况这几个环节透视，如穿刺技术熟练透视次数只需要6～10次即可完成整个手术操作，极大的保护了术者，同时也减少患者的曝光次数。

　　同时减少出血以及软组织损伤，并不降低复位的效果，本组患者Cobb角术前为(45.1°±3.5°)，术后Cobb角为(6.3±3.6 P<0.05)即可说明。

　　3.2 经皮后路经皮穿刺空心椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折适应症、椎弓根穿刺注意事项 临床上对胸腰椎骨折手术指征国内外有不同的评判标准，如TLICS是从损伤机制，神经或者脊髓受累程度、脊柱后方复合体的完整性三项进行评分总分，小于3分考虑保守治疗，手术等于4分可保守或者手术，而大于等于5分需要手术治疗。

　　而Denis分型中对累及中柱的患者均提示为不稳定骨折，需要恢复脊柱的稳定性避免减少可能发生的远期并发症。

　　本组患者TLICS分型系统均提示大于4分，并Denis分型中均存在前、中、后柱两柱联合损伤，手术指征存在。但对采用经皮后路穿刺空心椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎的患者因为要采用小切口，故椎管需要减压，特别是合并神经根或者脊髓损伤的患者、CT和MRI提示椎管内受压超过椎管的30％、后纵韧带有损伤的患者以及合并严重骨质疏松的患者不适合采用该手术方式。

　　而穿刺能否顺利是手术成功的关键，

　　①穿刺点的选择，穿刺点一般选择在椎弓根“猫眼”的外、上方，放置穿刺时误入椎管或者穿破内壁

　　②在穿刺的过程中，需要手感，穿刺过程中没有突破感，如有突破感说明椎弓根破裂，需要重新校正穿刺角度

　　③穿刺进入椎体后，侧位透视达椎体前柱，透视发现穿刺针已越过棘突正中线，椎弓根内壁破裂的可能性很大，需要重新调整穿刺角度，切勿拧入螺钉，以免损伤脊髓或者神经根

④穿刺时根据需要选定合适长度椎弓根螺钉，螺钉长度应避免过短，一般需要达到椎体前柱，侧位片上要过椎体的中线，达前后交接部位，但也应避免过长以免穿破椎体前缘损伤前方血管和脏器。