在2009.9～2010.4月间，采用坦金属椎间融合器对22腰椎间盘突出症术后复发患者行后路钉棒固定经关节突入路椎间植骨融合(transforaminal posterior lumbar interbody fusion，TLIF)，取得较好的疗效，特别是对首次采用全椎板切除的病例，能明显减少所需骨量并对融合率无明显影响。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料: 2009.9～2010.4月22例腰椎间盘突出术后复发患者，男：8例，女：14，年龄：34～67岁，平均62.3岁，腰3/4间隙1例，腰4/5间隙10例(其中2例极外侧椎间盘突出)，腰5/骶1间隙5例，腰4/5合并腰5/骶1间隙5例，腰3/4腰4/5腰5/骶1三间隙1例。

　　本组患者均有手术史，第一次手术时间距离入院6月～20年不等，术前主要症状为不同程度的下肢放射痛，反复下腰痛, 间歇性跛行，酸胀感，以及严重的翻身疼痛，不能长时间卧床等等。 影像学检查中，X线片提示存在I°~II° 滑脱，椎间隙略变窄, 动力位片显示所有滑脱椎间隙有不稳征象。

　　CT 和MRI 检查提示:椎间高度丢失，硬膜囊和神经根受压等继发性椎管狭窄,关节突关节增生，关节突内聚等，以及目标节段关椎板缺如或者部分缺如等。

　　1.2 手术操作: 患者全麻下俯卧于可调式弓形手术支床上, 体表定位原手术疤痕，并根据手术部位标记手术切口的长度，消毒铺巾后，切开皮肤，切开深筋膜后注意观察棘突，椎板第一次切除情况，必要时可保留椎板两侧疤痕组织，定位所需节段关节突关节后剥离，显露关节突关节达横突基底部或者部分显露横突。

　　关节突外侧缘和横突中点开口，打孔并探查椎弓根四壁完整情况，植入所需椎弓根螺钉，依次固定所需节段，透视确认无误后，放置连接棒，撑开，需要复位的病例可根据不同情况给予复位。在患者出现症状一侧，骨刀切除残余的关节突或椎板(备用)，沿椎间孔部位显露出椎管，由于首次手术摘除所残余的疤痕组织和正常神经根或者硬膜有粘连，在剥离时动作轻柔，防止撕裂硬模或损伤神经根。

　　依次切开后纵韧带，纤维环，摘除突出髓核组织，处理所要融合节段上下椎体软骨终板，并根据椎间大小选择合适椎间融合器试模，确定椎间融合器型号，切除关节突或者椎板骨质去软骨，制成合适大小植入椎间隙。如骨质较少不能满足融合需要，在该阶段上方可取部分棘突骨质补充。坦金属椎间融合器在打入过程中需要预先试模，避免暴力打入造成终板的破损或者融合器本身的碎裂。

　　对侧如有症状应一并减压，冲洗，检查神经根游离满意，放置引流。皮内缝合关闭切口。

　　1.3 术后引流管安放引流24-48小时根据引流情况拔除引流管，并预防抗生素24~48小时。术后密切观察症状和神经体征的缓解情况; 术后12小时可根据患者的意愿带腰围起床活动，48小时后开始做腰背肌的锻炼。1周出院，出院后避免弯腰动作并佩戴腰围6周。

　　1.4 随访内容包括: 放射学检查：融合情况, 钉板位置以及有无断裂，椎间融合器有无下沉，终板有无破损以及融合器有无移位等，腰痛及下肢痛的临床评估，采用症状视觉模拟评估量表(VAS)和SF-36健康调查评分表包括健康状况、躯体功能、肌体疼痛等方面评价术后疗效[1]。

　　2、结果

本组所有患者术中均顺利完成，手术时间为75～160 min( 平均为110 min) ; 术中出血量为300～800mL( 平均为440 mL) ; 术中术后并发脑脊液漏3例，对症处理后无不良后遗症;术中融合器断裂1例;无神经根症状加重病例，术后术前不适症状均明显改善，VAS评分术前平均8.1分，术后1周2.3分。

　　22例患者均得到随访，随访时间24月～31月，平均27月。所有患者无钉棒断裂，无椎间融合器下沉，术后X线随访椎间植骨融合平均4.6月。术后8周后随访:腰部活动范围正常( 包括前屈、后伸、左右侧屈、以及左右旋转) 较术前明显改善，能长时间行走并恢复正常的生活与工作。术中1例椎间融合器断裂术后无不适，4月后X线显示位置正常，椎间植骨融合

　　3、讨论

　　3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因及处理 腰椎间盘突出在出现临床症状并给与积极保守治疗后如症状没有缓解或缓解不明显，导致患者的生活、工作等受到影响应采取手术治疗，综合国内外不同学者的研究手术指征主要包括：神经根性症状明显，并伴有运动、感觉功能障碍并经非手术治疗无效;有马尾神经压迫者，即伴有有肛门及括约肌功能障碍症状;影像学提示腰椎管、侧隐窝、神经根管狭窄或腰椎不稳;

　　以及椎体后缘增生、椎间盘突出部分钙化或瘢痕增生等所导致的腰椎管狭窄硬脊膜囊受压。对于该病的治疗早期的手术方式主要包括全椎板减压，半椎板减压，扩大开窗，开窗减压和以椎间盘镜辅助下髓核摘除，显微镜下髓核摘除，射频消融技术等为代表的微创技术。

　　无论哪种技术治疗的主要目的就是摘除病变突出的椎间盘组织，使神经根受压接触，消除或者缓解症状，由于早期的对该病的认识有一个曲线，早期的手术主要是全椎板或者半椎板切除，在视野清晰的情况下行椎间盘的摘除，术后一段时间内患者的症状解除，各种不适症状在一定情况下得到恢复。

　　因早期对脊柱稳定性认识不足，术中破坏脊柱后柱过多，随着患者年龄增加腰椎退变程度加重，逐渐出现残留椎间盘变性，关节突增生肥厚，椎管继发性狭窄进而出现腰痛和下肢症状，严重影响患者的生活。腰椎间盘突出症术后出现腰椎间盘复发原因较多，主要是和第一次手术方式有关。

　　一般包括：变性髓核组织清楚不彻底;正常髓核组织由于退变或者长期的腰椎不稳发生退变变性后再次突出;椎间盘突出术后椎间高度丢失继发性椎管狭窄;腰椎稳定性破坏较多出现腰椎的医源性滑脱;部分微创手术由于视野原因不能完全清除病变组织，导致变性髓核组织残留;髓核溶解酶或者射频消融内有达到理想状态;极外侧椎间盘误诊，节段定位错误等等。

　　本组患者中2例初次手术时间距离再次手术时间最长20年，从术中情况看20年前手术主要是广泛的显露，全椎板的切除以及大部分关节突的切除，椎管内大量疤痕，神经根粘连严重，腰椎稳定性严重破坏。有5例患者是在射频消融术后症状无缓解，术中发现压迫神经根髓核组织完好，其中2例脱出髓核组织位于神经根前方椎体后缘。

　　2例患者第一次术前影像学检查提示为极外侧椎间盘突出，但手术没有清理完全，切除患侧关节突后发现突出的髓核组织仍然压迫该阶段上位神经根。

　　3.2 腰椎间盘突出术后复发二次复发处理方式 腰椎间盘突出症手术后患者原有症状再次出现部分患者同时合并腰痛等症状时，一般可以通过保守治疗部分患者能减轻症状，但部分患者保守治疗效果不佳需要再次外科手术干预，国内外学者对再次手术处理方式存在一定的争议主要争论集中在是否椎间融合方面。

　　部分学者认为在第一次术后复发的患者再次出现症状后，患者椎管既往已经减压，保守治疗效果不佳时单纯性髓核摘除即可，特别是射频消融或者胶原酶注入的患者不需要行融合固定(合并腰椎不稳或者腰椎滑脱的患者除外)[10]。但大部分学者支持二次手术要融合固定，主要原因：

　　①第一次手术虽然没有破坏腰椎后柱骨性稳定结构但术后残留的疤痕组织导致手术视野受限，为扩大视野不可避免扩大手术范围，造成后柱结构破坏，远期可能导致腰椎不稳和退变。

　　②第一次椎板部分切除后，二次手术可能切除的骨性结构更多，术后并发不稳或者滑脱几率增加。而对于合并腰椎不稳或者滑脱的患者固定没有争议。

　　③再次手术清楚突出椎间盘或者扩大狭窄椎管，疤痕的存在严重影响手术操作，而从正常部位进入进行可严重减少硬模撕裂和神经根的损伤，而去除一侧关节突关节可满足进入椎间隙清理病变髓核组织和椎管减压所需，从而避免神经根和硬模损伤。

　　本组22例患者，术中均在椎弓根钉棒固定的情况下，切除患侧椎间上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突，能清楚显露椎间隙，沿正常间隙进入并探查椎弓根位置，沿椎弓根内侧壁分离出神经根位置，寻找压迫部位进行神经根减压，处理椎间隙并经关节突入路行椎间植骨融合内固定。没有出现神经根损伤的病例，仅3例患者出现少量的脑脊液漏，均无严重的并发症。

　　术后患者VAS评分术前平均8.1分，上升到术后1周2.3分, 1周后患者的日常生活基本能自理。

　　3.3 使用钽金属椎间融合器的优点 钽作为一种金属元素具有多重用途，钽具有很强的延展性，同时韧性很强并具有耐腐蚀性，无论在什么条件下对盐酸、浓硝酸以及“王水”都不反应。研究证明，钽不仅对人体没有任何损害，而且人体的肌肉骨骼还可以在上面生长，医学上称之谓生物相溶性。利用钽的这种特性，用来修补、封闭人体破碎了的头盖骨和四肢骨折的裂缝及缺损。

　　用坦金属制成的椎间融合器，具有5mm的微孔，骨组织沿微孔生长，其弹性模量和骨基本相似。在椎间植骨融合时特别是在全椎板切除的患者中，能节省身体其他部位的骨组织，避免取骨部位的损伤。

　　同时不影响椎间植骨融合的效果。本组患者均采用坦金属椎间融合器，术中操作简单，能有效减少植骨量，所有患者无钉棒断裂，无椎间融合器下沉，术后X线随访椎间植骨融合平均4.6月。但在打入过程中需要把融合器安放位置固定并应用试模造模，放置暴力植入造成融合器变形碎裂。本组1例术后发现融合器有断裂，未予特殊处理，4月复查见愈合良好，但应避免。

　　在腰椎间盘突出症术后复发采用后路经关节突入路坦金属椎间融合器植骨融合效果确切，并发症少。